门诊规定病种及特殊人员的医疗管理XXXX0课件

2023/10/61门诊规定病种及特殊人员的医疗管理主讲人：俞强​2023/8/41门诊规定病种及特殊人员的医疗管理主讲人：12023/10/62处室主要业务职能

负责门诊规定病种的医疗服务管理；负责离休人员的医疗服务管理；负责抚恤定补优抚对象的医疗服务管理;

​2023/8/42处室主要业务职能负责门诊规定病种的22023/10/63一、1994年，镇江、九江的“两江”试点。二、1996年，试点范围扩大到40多个城市。三、1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），确立了我国实行“社会统筹和个人账户相结合”的基本医疗保险制度。

据此，各地在改革实践中逐渐形成了以“板块式”和“通道式”为主的医疗保险运行模式。

四、2001年,济南市发布《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令第201号）。标志济南市社会医疗保险正式启动。医疗保险历史沿革医疗保险简介​2023/8/43一、1994年，镇江、九江的“两江”试点。32023/10/64统账模式选择医疗保险简介一、通道式“通道式”又称为“三段通道式”（账户段、自付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。门诊和住院医疗费用先由个人账户支付；个人账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示1）

​2023/8/44统账模式选择医疗保险简介一、通道式“42023/10/65统账模式选择医疗保险概述二、板块式个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个人账户支付普通门诊，统筹基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的运行方式。目前，全国大部分地区实行的是“板块式”医疗保险。我市也是采用“板块式”。（见图示2）​2023/8/45统账模式选择医疗保险概述二、板块式52023/10/66统账模式选择医疗保险概述三、通道式与板块式比较项目优点缺点通道式1、互济性强；2、保障水平高，公平性好。个人账户积累激励机制不足，易造成统筹费用超支板块式1、个人账户和统筹基金分担责任明确；2、费用可控性强；3、个人账户积累激励机制较强。1、个人账户使用面窄；2、普通门诊患者的医疗负担很重，​2023/8/46统账模式选择医疗保险概述三、通道式与板块式62023/10/67一、什么是门诊规定病种二、鉴定标准及支付范围三、门诊规定病种医疗证的办理四、定点医疗机构选择和就医流程五、门诊规定病种患者的医疗待遇六、门诊规定病种医疗费用的结算七、门诊规定病种的管理措施门诊规定病种医疗管理优抚对象医疗管理门规病种医疗管理离休人员医疗管理​2023/8/47一、什么是门诊规定病种门诊规定病种医疗管理72023/10/68

门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。

确定原则：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。一、什么是门诊规定病种​2023/8/48门诊规定病种：由政府确定，需82023/10/69一、什么是门诊规定病种病种数执行时间文号52002年12月济南市政府令第201号132003年09月济劳社字[2003]116号202005年08月济劳社字[2005]57号282006年05月济劳社字[2006]28号352007年07月济劳社字[2007]59号​2023/8/49一、什么是门诊规定病种病种数执行时间文号592023/10/610门诊规定病种目录（1）恶性肿瘤的治疗；（2）尿毒症患者的透析治疗；（3）器官移植患者的抗排异治疗；（4）系统性红斑狼疮；（5）精神病；（6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；（7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；（8）肺心病（并发右心衰竭）；（9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；（10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；（11）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；（13）再生障碍性贫血；（14）癫痫；（15）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；（16）股骨头坏死病；（17）心力衰竭；（18）结核病；（19）帕金森氏病及综合症；（20）舞蹈病；（21）间质性肺疾病；（22）慢性支气管炎；（23）甲状腺功能亢进症；（24）痛风；（25）骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；（26）脑萎缩；（27）多发性硬化；（28）慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）；（29）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；（30）甲状腺功能减退症（原发性）；（31）结石病（泌尿系、消化系）；（32）重症肌无力；（33）眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)；（34）消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；（35）椎间盘突出症。

一、什么是门诊规定病种​2023/8/410门诊规定病种目录（1）恶性肿瘤的治疗；（1011门诊规定病种（以下简称“门规”）的鉴定标准和费用支付范围。已在济劳社字[2003]116号、济劳社字[2005]74号、济劳社字[2006]47号、济劳社字[2007]93号和济医险字[2009]19号等文件中明确规定。只有符合鉴定标准的才能办理《门诊规定病种医疗证》，其后发生的医疗费用经定点医疗机构审核符合病种支付范围的，享受门规医疗待遇。

二、鉴定标准及支付范围​11门诊规定病种（以下简称“门规”）的鉴定标准和费用支112023/10/612三、门规医疗证办理所属机构：企业在职人员归属所在企业；灵活就业人员归属所在区医保；退休人员归属各社会保障服务中心。申请表格：《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》；《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》。参保人申请、填表所属机构报送申请材料市医保安排查体组织专家鉴定录入、备案发放门规证发放门规证门规申报报送材料确认发证​2023/8/412三、门规医疗证办理所属机构：企业在职人122023/10/613

“单定点”管理：门规参保人自选一所定点医疗机构进行治疗；对患有“恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病和眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩和青光眼）”的可再选择一所专科医院治疗，但以上疾病不能同时在两家定点医疗机构治疗。

社区转诊制度：选择社区卫生服务机构治疗的门规参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，社区卫生服务机构应负责为其办理转往上级定点医疗机构的转诊手续，发生的医疗费用由社区卫生服务机构负责审核结算。（一）定点医院选择四、定点医疗机构选择

和就医流程​2023/8/413“单定点”管理：门规参保人自选一所定点132023/10/614

参保人社保卡门规证刷卡提取病历专用病历双处方、检查、检验单病历、双处方检查、检验单个人自付挂号处相关诊室划价收费记账门诊药房治疗科室（二）就医流程四、定点医疗机构选择和就医流程​2023/8/414

参社保卡刷卡专用病历病历、双处方个人自142023/10/615

（一）门规起付标准：在一个医疗年度内门诊规定病种发生的医疗费，先由个人账户或现金负担一部分的额度。

在一个医疗年度内参保人员只负担一次，本医疗年度为400元。在定点社区卫生服务机构就医不负担起付标准。（二）在一个医疗年度内，除起付线外，住院费用与门诊规定病种费用合并计算，执行最高支付限额。（三）门诊规定病种不得处方外配，否则，费用由个人负担。五、门规医疗待遇​2023/8/415

（一）门规起付标准：五、门规医疗待遇152023/10/616

（四）报销比例

分档区间在职退休建国前老工人0.00-400.00000400.01-10000.0085%88%93%10000.01-90000.0088%91%98%90000.01-290000.0090%90%90%定点医院五、门规医疗待遇分档区间在职退休建国前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-90000.0093%96%100%90000.01-290000.0090%90%90%门规定点社区卫生服务机构​2023/8/416

（四）报销比例分档区间在职退休建国前162023/10/617患者张华为某单位在职职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助。去年因患癌症住院手术治疗，今年在省立医院（门规定点医院）做术后放化疗治疗,全年医疗费用共101200元。单位三月份欠缴基本医疗保险费，五月份补缴，根据政策，补缴的次月恢复享受基本医疗保险待遇，其中四月份医疗费用200元，五月份医疗费用100元。全年其余费用包括治疗其他疾病费用1000元，目录外费用900元，放疗费用32000元（另外做直线加速固定照射1200元，自负比例为10%），化疗费用67000（其中使用乙类药品13000元，自负比例为15%），问医疗保险经办机构应支付多少？张华需自负医疗费多少？注：假设门规起付线为400元，统筹基金最高支付限额为90000元，大额医疗费救助封顶200000元。

（三）例题五、门规医疗待遇​2023/8/417患者张华为某单位在职职工，172023/10/618（三）例题分析：

1、在统筹基金支付前先扣除个人自负部分：灰名单期间的费用：200+100=300（元）其他疾病、目录外费用：1000+900=1900（元）直线加速固定照射先自负部分：1200×10%=120（元）乙类药品个人自负：13000×15%=1950（元）扣除费用合计：300+1900+120+1950=4270（元）

2、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：101200－4270=96930（元）3、统筹基金支付范围内个人自负费用：（1）起付标准为400元。（2）张华为在职职工，起付标准至10000元以内个人自付15%，即：（10000－400）×15%=1440（元）五、门规医疗待遇​2023/8/418（三）例题分析：五、门规医疗待遇​182023/10/619（三）例题

（3）统筹基金最高支付限额90000元，10000元以上最高支付限额以下个人自负12%，本段个人自负：（90000－10000）×12%=9600（元）（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：600+1410+9600=11610（元）

4、大额救助金支付范围内个人自负费用：大额救助金支付范围内的费用为：96930－90000=6930（元）大额救助金范围内个人自负10%，即：6930×10%=693（元）

5、张华个人自负费用合计：三大目录外和三大目录内个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围个人自负部分，即：4270+11610+693=16573（元）答：张华需自负医疗费：16573（元）。医疗保险经办机构应支付101200－10573=90627（元）。五、门规医疗待遇​2023/8/419（三）例题（3）统筹基金最高192023/10/620

本市医院结算：由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。

（一）门规参保人医疗费用结算六、门规医疗费用结算​2023/8/420

本市医院结算：由本人凭社会保障202023/10/621

现金报销：异地安置、长驻外地、在职转退休、非定点急症。医疗费先由个人垫付，再到医保办现金报销。

（一）门规参保人医疗费用结算六、门规医疗费用结算参保人员审核结算二处报送材料基金管理处对账、审核开户银行所属机构医疗终结后反馈结算单反馈结算单​2023/8/421

现金报销：异地安置、长驻外地、在职转退212023/10/622

门规现金报销结算单六、门规医疗费用结算​2023/8/422

门规现金报销结算单六、门规医疗费用结算222023/10/623（二）定点医疗机构与市医保经办机构的结算六、门规医疗费用结算反馈偿付结果定点医疗机构审核结算二处上传数据，报送申报表格基金管理处对账、审核开户银行​2023/8/423（二）定点医疗机构与市医保经办机构的结算232023/10/624

（一）严把“入口”关（二）严格界定门规病种费用支付范围（三）严格日常监督检查七、门规管理措施七、门诊规定病种的管理措施​2023/8/424

（一）严把“入口”关（二）严格界定门规242023/10/625

七、门规管理措施​2023/8/425

七、门规管理措施​252023/10/626门规病种医疗管理离休人员医疗管理优抚对象医疗管理一、优抚对象医疗管理基本情况二、优抚对象业务人群三、优抚对象特殊政策优抚对象医疗管理​2023/8/426门规病种离休人员优抚对象一、优抚对象医疗262023/10/627优抚对象全称是抚恤定补优抚对象，其医疗管理经历了以下两个阶段：

第一阶段二等乙级以上革命伤残军人医疗管理。（2002年12月—2007年12月）

第二阶段抚恤定补优抚对象参加基本医保。（2008年1月至今）

一、优抚对象医疗管理基本情况​2023/8/427优抚对象全称是抚恤定补优抚对象272023/10/628包括以下16类人：1-6级伤残军人、7-10级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人，带病回乡退伍军人、参战退役人员。二、优抚对象业务人群​2023/8/428包括以下16类人：二、优抚对象282023/10/629医疗减免：

全部优抚对象都可以享受。减免费用完全由定点医疗机构负担，参保人员在与医疗机构结算时减免项目部分的费用首先被扣除，个人不负担，由医院支付，剩余金额再参与优抚对象结算。三、优抚对象特殊政策​2023/8/429医疗减免：三、优抚对象特殊政策​292023/10/630医疗减免项目:以下8个项目不管是目录内的还是目录外的,费用全部减免:①门诊挂号费②普通门诊诊疗费③门诊出诊费④专家挂号费⑤急诊挂号费⑥急诊观察床位费⑦病房的空调费⑧暖气费。诊疗项目目录库中，检查、治疗项目费用结算时，总费用减免20%。药品目录库中，所有药品项目费用（包括中药、西药、草药等等）结算时，总费用减免10%。检查、治疗、药品项目,如果是目录外的则不减免,如果是有自付比例的则先减免,再按照比例报销。三、优抚对象特殊政策​2023/8/430医疗减免项目:以下8个项目302023/10/631三、优抚对象特殊政策医疗补助项目:在定点医院住院起付线费用；在定点社区的家庭病床起付线费用；在定点医院和定点社区的门规的起付线费用；最高支付限额以上费用目录内费用；在基本医保和大额救助范围内发生的个人负担费用。医疗补助：

1--6级残疾军人享受。补助费用由定点医疗机构先行垫付，优抚对象个人不负担.

待财政拨款到位后由市医保经办机构对定点医疗机构进行拨付。​2023/8/431三、优抚对象特殊政策医疗补助项目:医疗补312023/10/632门规病种医疗管理优抚对象医疗管理离休人员医疗管理一、我市离休人员医疗管理情况二、我市离休人员的医疗政策离休人员医疗管理​2023/8/432门规病种优抚对象离休人员一、我市离休人员322023/10/633离休人员是指按照原劳动人事部有关文件规定，1949年9月30日前参加中国共产党所领导的革命军队的，在解放区参加革命工作并脱产享受供给制待遇的，在敌占区从事地下革命工作的。在东北和个别解放区，1948年底以前享受当地人民政府制定的薪金制待遇的干部。根据《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》（济劳社医字[2001]1号）文件，自2002年1月1日起，对市属企业离休人员医疗费用进行社会统筹管理。目前医保经办机构所管理的离休人员有三部分：市属企业离休人员、省属困难企业离休人员、代管企业离休人员。共计3275人。一、离休人员医疗管理情况​2023/8/433离休人员是指按照原劳动人事332023/10/634一、个人账户金

市医疗保险经办机构为离休人员设立个人医疗帐户。门诊和住院治疗时，医疗费用先从个人医疗帐户中支付。个人帐户资金用完时，须到个人选择的住院定点医院就诊、记帐。

年终个人医疗帐户资金有结余的，将结余部分全部发给个人。

二、离休人员医疗政策​2023/8/434一、个人账户金市医疗保险经办342023/10/635二、定点医疗机构门诊定点医疗机构：自选一所医疗机构作为使用个人账户金进行门诊治疗的定点医疗机构；住院定点医疗机构：自选一所医疗机构作为住院治疗和个人账户金用完后门诊治疗的定点医疗机构。个人选择的门诊和住院定点医疗机构应报市医疗保险经办机构备案。

二、离休人员医疗政策​2023/8/435二、定点医疗机构门诊定点医疗机构：自选一352023/10/636三、诊治范围离休人员就医时，各定点医疗机构应本着因病施治、合理用药的原则，参照山东省基木医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定执行。

在上述范围内的医疗费用，离休人员不负担;上述范围外的医疗费用，医疗统筹基金原则上不予支付。对抢救危重病人和大病重病患者的治疗，经定点医疗机构同意，可适当予以放宽。二、离休人员医疗政策​2023/8/436三、诊治范围离休人员就医时，各定362011年8月26日37济南市社会保