超声心动图评估瓣膜狭窄的建议课件

人的差异在于业余时间超声心动图评估瓣膜狭窄的建议超声心动图评估瓣膜狭窄的建议人的差异在于业余时间超声心动图评估瓣膜狭窄的建议关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议指南与规范欧就翅声心动图协会与美国翅声心动图学会级推荐:适合所有瓣膜狭窄的评估;二级推荐:临床上某些病人有特殊需要时可以选用;三级推荐:对于日常临床工作一般不推荐使用,但因科研需要或罕见的临床病例中可以选用●瓣瞑狭窄严亘重程度的分级需要墊合所有多普勒和二维的数振,而不是单靠某一个待定的测量。由于流速和压差的测量受到负荷状态的影响,故这些参数可随着惠者心输出量的高低而有所改心律失常也会影响瞑狭窄严重程度的评信。●同样的多普勒趕声心动图对于瓣膜侠窄的评并不是适用于每一个悬者,超声心动图对于瓣琪狭窄的测量必须结合病人的临床背景资料。在传统的教学过程中,教师往往将更多的目光放在教学内容上,课堂教学内容多,难免落入“满堂灌”的窠臼,显然这与现在大力提倡的生本教育是背道而驰的,那么怎样才能使语文课堂更高效呢?其实只要能做好一些被忽视的细微之处,就会有不一样的收获。教学细节看似平常,而平常中蕴涵智慧;它看似简单,而简单中孕育深刻。1关注教学目标的制定不论是什么学科,在教学前应首先确定教学目标,再围绕教学目标展开教学过程,这样才能在教学中做到有的放矢,以避免教学的盲目性。新课程标准实施以来,要求按照知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观3个维度来设定教学目标。但作为语文学科,语文教学目标的设定还应达到3个要求:恰当、具体、可测。所谓恰当就是要符合学生的实际,不要大而空。例如:许多教学目标里充满学习、认识、了解、体会、品味等要求,这些要求到底在多大程度上能够达到或不能达到,其中每一个要求要经过哪几个阶段或层次,都很难操作、观察和测定。所谓具体就是对学生要有明确的要求,让学生看了目标之后,就知道他应该做哪些工作,一些含糊不清的目标是没有任何意义的。所谓可测,就是要能检测,通过检测了解学生对本节课的掌握情况,不可测的目标是没有任何实际意义的。而为了让目标更具有实效性,何不让学生自己制定学习目标?上课之前,不妨问一句:“你认为这节课你应达到什么样的目标?”一般说来,学生是在课前预习新课时发现自己不懂的问题,确定自己的学习目标。这样,学生可先查找资料、搜集信息,以便在课堂上与老师、同学、文本进行有针对性的对话,让课堂真正成为自主、合作、探究的场所,形成开放而富有活力的课堂教学,激发学生学习的积极性,使学生得到更大程度的发展。由学生自己制定的目标,体现了以学生为主体,而他也会抱着极大的兴趣来学习以实现该目标,因而课堂的效率也更高。2关注导入的细节“好的开端是成功的一半。”因此关注导入,是每个教育工作者应特别重视的问题。著名的语文教育家于漪曾说过:“在课堂教学中,要培养激发学生的兴趣,首先要抓住导入课文的环节,一开课就能把学生牢牢地吸住。第一锤应敲在学生心灵上,像磁石一样把学生牢牢地吸引住。”在导入上做精心的设计,有利于大面积调动学生的学习兴趣、情绪、注意状态等,使他们对所学知识产生新奇感,从心理上对学习产生探究性倾向,思维应运而生,并诱发他们对高层次学习的需求。导入的方式有很多种,如观看视频导入、欣赏音乐导入、表演导入、文体导入等,应根据具体的课文选择合适的导入方式。3关注教学中的细节一句无心的话、一个忽略的眼神、一个不经意的行为、一种惯常的态度……课堂教学中微不足道的细末之处,往往反映教师的教学水平,折射教师的教学思想,表达教师的教学风格,体现出一位教师的实力和功力。点滴的细节决定教学的成败,决定课堂效率与质量,而这也是教师常常忽视的地方。课堂教学中往往关注自己的教学设计、环节的衔接,却忽视课堂的主人――学生,尤其是缺乏现场捕获信息资源的能力,不能及时发现抓住当堂生成的资源,教师的教与学生的学不同步。关注细节就是关注学生的成长,关注细节就是追求教学的高品位,追求教师的智慧,而把握细节,更是提升教师教学智慧的必经之路。4关注文本细读反思自己的语文课堂,一是太注重课堂的包装,造成虚假的美丽,PPT、视频、音乐……课堂五光十色。华丽的包装,犹如温馨的枷锁,它咽干了语言文字本身的魅力,败坏了学生咬文嚼字的习惯,阻碍了教师独立钻研文本,使学生目迷五色,使语文失去魅力。二是太注重方法技巧,造成虚假繁荣。讨论、表演、答辩、实验……方法技巧并非不重要,但它应建立在深厚的“内功”基础之上。太注重方法技巧,犹如不在玉石的实体上雕琢,而在玉石的影子里舞刀一样,阅读只能滑行于表面。把主要精力放在课的包装上,放在方法技巧上,就会忽视对文本的细读。教师与文本若即若离,虽走上讲台,但未走进文本。文本资源利用不充分,动辄拓展,盲目迁移。虽有解读,但开挖不深,浮光掠影,蜻蜓点水,没有自己的解读体会,只会捧着教参照本宣科。学生的回答,自然缺乏微观基础上的智慧之语,只会说些套话、大话、胡话。细读,并不是漫无目的、毫无重点的散步式的逐字逐句地细读,相反,处处精细,就是扼杀精细。教师要先行细读文本,抓住文本的关键处,通过适当的方法,引导学生对关键点进行品味、感悟、体验,这样就能让学生真正走进文本世界。5关注教学中现场生成的细节在课堂教学中往往有一些超过预设的偶然事件,也许存在于顺水推舟、逆水行舟中,也许出现于锦上添花、画蛇添足中……这是课堂生成的资源,它难以捉摸,但又蕴涵着闪光点、生长点、链接点,哪怕是微乎其微的。如果善于发现,善于挖掘,善于利用,也许会收到事半功倍的效果。如在教学胡适的《我的母亲》时,为了激发学生的情感,笔者设计让学生写一写想对母亲说的心里话。在学生写完后,笔者让几个学生起来读一读。当点到小林时,他站起来却一句话也没说。在短暂的沉默之后,笔者示意他坐下,语重心长地对全体学生说:“有一句话说:此时无声胜有声。我想这句话用在此时最合适。大家可能不知道,小林同学的父亲常年在外打工,他与母亲生活在一起。大家可能还记得那天他没来上课,你们知道是什么原因吗?”学生的目光中充满疑惑。“那天小林生病了,可是妈妈已经上班去了,他为了不让妈妈担心,独自一人去卫生室打吊瓶,直到妈妈下班回家才知道他生病了。这件事是家访时小林的妈妈告诉我的,他妈妈在告诉我的时候眼里还含着泪水,为他的懂事,也为自己没能照顾他感到内疚。同学们,有时候,行动比语言更有说服力!”此时,笔者为学生播放满文军的《懂你》,在慢慢流淌的音乐中,学生想着与母亲的点点滴滴,使自己的感情进一步得到升华。这样的处理,既保护了小林的自尊心,又收到很好的教育效果。教学是不应该也不能够忽视细微之处的,对细微之处的关注,不仅教师要主动做到,教师更要教会学生也主动做到。当教与学的双方对细微之处的关注达到高度融合的时候,这堂语文课才能真正让学生学到心里,受益终身,课堂教学也会更加精彩。一、分层教学的理论基础早在2500年前，孔子在教学实践中就已提出“因材施教”的教育思想。甚至“班级授课制”的创始人夸美纽斯也认为“只有受过一种合适的教育之后，人才能成为一个人。”“合适的教育”应该是适应学生个别差异以发展学生个性和独创性的教育，人与人的本质差别就在于人的个性。分层次教学是在现有的班级授课制下按学生在某一学科的学习程度以及学习能力，因材施教的一种重要手段。初中学生在生理发展和心理特征上的差异是客观存在的，对数学、英语知识接受能力的差异和兴趣爱好也是客观存在的。在初中数学、英语学习中，两极分化的问题极为突出。在这样的情况下，如果在初中数学、英语教学中仍采用一个尺度对待，不顾学生水平和能力差异，沿用过去同一教材下采用统一要求、同一方法授课，势必造成“优生吃不饱，差生吃不了”的现象。这样，必然不能很好地贯彻“因材施教，循序渐进”原则，不利于学生的充分发展。分层教学流动上课制教学，就是学生根据自己现有的知识基础以及对学科的学习能力和兴趣,结合任课老师的意见，自主选择A、B、C三个层次的教学班，同一科目同时开展教学活动，学生分别去相应层次班级上课，原有的行政班保持不变。分层教学是一种不固定班级、流动式、大范围的分层教学模式。它的特点是教师根据不同层次的学生重新组织教学内容，确定与其基础相适应又可以达到的教学目标，从而降低了“学困生”的学习难度，满足了“学优生”扩大知识面的需求。面对这些情况，为了让学生得到最优发展，更好的贯彻课堂教学的四大原则，即方向性原则、循序渐进原则、量力性原则和因材施教原则，尤其是因材施教原则。这就势必要丢弃传统的教学模式，而进行针对性、科学性、可行性的分层教学模式。二、分层教学流动上课的操作模式班级编排：将各班按年级打散，按每个学生的数学和英语成绩、潜力和学习态度，根据各年级学生数量编制基本班，重组教学班级。罗平九龙三中的分层次教学主要在数学和外语两门学科进行，按数学和外语成绩将同一年级各个基本班学生均分成A层、B层、C层三类层次。成绩较差的组成1个“A层”教学班，成绩较好的组成1个“C层”教学班，其余的同学组成1个“B层”教学班。每三个基本班组成三个新教学班，每层约20人左右。上英语和数学课时分别在三个教室上课，有三个英语老师或是三个数学老师同时上课，除数学和英语外，其余教育教学活动在原基本班进行。三、分层教学流动上课的管理1、组织建设：相对于基本班而言，分层走班的班级称为教学班，班内设一位班长，负责教学班的班务，负责上课的点名、维持纪律和日常的卫生监督等工作；每个教学班各科均设3个课代表且分别来自不同的基本班，负责收发原行政班同一层面学生的作业、加强与老师的信息交流等工作；任课教师是教学班的班主任，做好新教学班级的管理工作；学生的日常组织管理工作仍然由原行政班班主任做好。2、动态管理：新教学班的学生实行动态管理，在学期期中后，根据学生的实际情况，结合班主任和任课教师意见及学生意愿，实行“微调”，成绩进步的学生可以升层，成绩退步的学生必须降层，不存在“一劳永逸”的“A层生”和“C层生”，将对部分学生调整层次。3、座次安排：教学班的学生要在指定班级的指定位置听课，由教学班班主任安排好各班的座次，注明姓名、学号和基本班所在的班级，以便管理。新教学班学生在走班期间，不得翻动其他同学的物品，如有损害，将严肃处理。4、作业辅导、自习安排：学生晚自习在基本班自修。由于每个任课教师承担2个班的教学工作，所以每位老师的学生来源是年级3个班，这给课后辅导和作业收发带来了较大困难，安排了每周2-4节晚自习，要求任课教师辅导答疑不分你我，备课组通力合作，共同承担辅导。5、学情反馈：每个教学班内各基本班的学生的出勤情况、听课状况由教学班班主任负责，作好记录并及时向行政班的班主任反馈，使行政班班主任及时了解学生情况，更有效的开展工作。6、教学原则：分层施教时，可遵循A层“下要保底”、C层“上不封顶”的原则。A层学生降低起点，保证完成大纲最基本的要求。C层学生除完成教学大纲规定的要求外，还要增学其它辅助教材。7、教学方法：对A层次的学生重“灌”，对C层次的学生重“引”，而对B层次的学生则根据情况采取比较折中的办法。对于A层次的学生，强行要让他去“悟”，很多时候是悟不出来的，一次次悟不出来，便是一次次的打击，一次次的失败。所以，对于他们，还是以“多灌少引”为好。对于C层次的学生，许多问题引导他们自己去“悟”，这远比直接告诉他们答案好得多。他们一旦提高了这样的悟性，会受益终身。8、作业分层模式：练习能加深学生对所学知识的理解并且能形成技能。由于课堂教学目标有所不同，为巩固所学内容的作业设计应有所不同。A层学生：基础题加补差题；B层学生：基础题加巩固练习题或综合题；C层学生：基础题加能力提高题。当然，B、C两层学生完成自己的练习题后可以向高一级练习挑战从而进一步激发学生的求知欲、学习兴趣与热情。9、分层评估模式：以不同的标准客观评价每一个学生，定期随时进行测试。根据教学目标将试题分三个层次：第一层次为基本题60分，是全体学生的必做题；第二层次为提高题20分，以B层学生能达到的水平为限；第三层次为综合能力题20分。降低基础题难度，让A层学生尝到成功的喜悦，产生成就感。提高题让B层学生经受“跳一跳就能摘到桃子”的体验，C层学生则从综合能力题中感到“英雄有用武之地”的成就感，因而提高学习的积极性。经过将近一年的改革与实践，分层次教学最大限度地为不同层次的学生提供适合他们个别差异的学习时空和学习平台，是尊重学生差异，树立学生信心，提高学生学习兴趣，促进全体学生共同发展的有效措施。作为一所农村中学能够在县内独树一帜，大胆实践，并取得初步成效，确实是难能可贵的。人的差异在于业余时间超声心动图评估瓣膜狭窄的建议超声心动图评1关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议指南与规范欧就翅声心动图协会与美国翅声心动图学会关于临床实践中应用超声心动2级推荐:适合所有瓣膜狭窄的评估;二级推荐:临床上某些病人有特殊需要时可以选用;三级推荐:对于日常临床工作一般不推荐使用,但因科研需要或罕见的临床病例中可以选用●瓣瞑狭窄严亘重程度的分级需要墊合所有多普勒和二维的数振,而不是单靠某一个待定的测量。由于流速和压差的测量受到负荷状态的影响,故这些参数可随着惠者心输出量的高低而有所改心律失常也会影响瞑狭窄严重程度的评信。●同样的多普勒趕声心动图对于瓣膜侠窄的评并不是适用于每一个悬者,超声心动图对于瓣琪狭窄的测量必须结合病人的临床背景资料。级推荐:适合所有瓣膜狭窄的评估;3主动脉瓣狭窄A主动脉瓣狭窄的病因和解剖二叶主动脉謡合并鈣化/三叶瓣瓣膜钙化/风湿忙病正常风湿性二叶瓣短扫、长轴一明确叶的数量,观察其活动度厚度和钙化情况多普勘一定位观察瓣上张叶及瓣下水平血流的受阻情况主动脉瓣狭窄4二叶瓣左、右冠瓣尖的融合较大的前叶和較小的后叶(8P)●右冠瓣与元冠瓣融合-较大的右一和八左:(20●左冠辨与元冠融合二叶瓣5三叶主动脉瓣钙化-各瓣叶中央部分、结合点融合缺失,形成一个星状收缩期孔鈣化程度轻度一小面积的延回声同时伴有轻微的声影中度或重度-叶广泛的变厚,同时有明显增强的声影风湿性主动脉瓣狭窄一沿瓣膜边缘增厚、钙化融合,形成一个三角形收缩期瓣口/二尖瓣●瓣上、瓣下狭窄(CDF,PW,CW)●瓣下型梗阻(肥厚性心肌病)-收缩中-晚期,形成了一晚高峰速度曲线,负荷状态而改变,心室容量变小或心室收缩力增加时,梗阻加重●瓣上狭窄(先天性心脏病如Williams综合征)主动脉瓣环径三叶主动脉瓣钙化-各瓣叶中央部分、结合点融合缺失,形成一个星6B.如何评估主动脉瓣狭窄B.1推荐的临床实践标准(一级推荐,适用于所有主动脉瓣狭窄的患者)>主动脉瓣射流速度>跨主动脉羰平均压差连续方程测量的瓣口面积B.如何评估主动脉瓣狭窄7B11射流速度多个声窗对于高速射流进行测定(心尖、胸骨上窝、胸骨旁)·患者体位、探头位置及角度至关重要CD避免偏心二尖瓣反流干扰·声東与血流的夹角保持在15’以内,低估的程度将小于最高值的5%“角度正”不应使用B11射流速度8记录到一个外缘浓密、清晰平稳的最大速度曲线,测量外围边缘较强的信号以获取最大速度CW:2MHzAPXAV细微信号模糊信号窦性节律:3个或更多心动周期的平均值律失常:至少连续5个心动周期,仔细选择具有代表性5.4m/s连续心动,避免期外收缩后的心动AS-Jet记录到一个外缘浓密、清晰平稳的最大速度曲线,测量外围边缘较强9CW的形状-区别梗阻的水平及严重程度/有助于确定梗阻是否固定或是动态的瓣下梗阻:晚峰的速度曲线,通常伴随一个早期收缩凹向上的曲线CW:2MH:20相对轻度的梗阻,峰值发生在收缩早期速度曲线呈三角形较严重的狭窄,峰值发生于收缩中期梗阻更严重,峰值发生于收缩晚期,较高且贯穿整个收缩期的跨瓣压差ASJet3.6m/s56m/sCW的形状-区别梗阻的水平及严重程度/有助于确定梗阻是否固定10B.12平均跨瓣压差收缩期左心室和主动脉之间压力的差异,或主动脉跨瓣压差主动脉跨瓣压差系将流速代入伯努利方程而算出:当近端流速超过1.5m/AP=41或主动脉速度30m/s最大跨瓣压差由最大流速而算出:应该使用最高速度和压差评估瓣膜狭窄的严重程度APRa.-4vras跨瓣的平均压差发生于整个收缩期虽然峰值压差和平均压差之间有很好的相关性,但两者之间的关系取决于速度曲线的形状,随狭窄的严重程度和流量而改