循证护理理论与实践集中培训课件

循证护理理论与实践重症医学科方秀花1循证护理理论与实践重症医学科方秀花1保留导尿管必须每两周更换一次吗?术前备皮的方式只能是剃毛吗?手术病人术前禁食水的时间是否可以缩短?对ICU躁动患者进行约束的适用条件是什么？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？你想过吗？2保留导尿管必须每两周更换一次吗?你想过吗？2临床护理工作中

遇到问题你怎么办？向年资高、经验丰富医生、护士请教查阅教材或相关资料经验式、直觉式护理仍占主导地位3临床护理工作中

遇到问题你怎么办？向年资高、经验丰富医生、护我们的经验真的可靠吗？在产科使用的226种方法，经临床实验证明：

20%有效的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据

伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一项研究震惊了整个医学界！4我们的经验真的可靠吗？在产科使用的226种方法，经临床实验证临床思维

整体思维预见性思维循证思维评判性思维5临床思维整体思维预见性思维循证思维评判性思维5A、相关知识6A、相关知识6概念临床护理人员利用当前可获取的最佳科学证据，结合自身的临床经验以及患者意愿做出科学的护理决策，并在具体的临床环境与资源条件下去付诸实施，从而获得最佳的照护结果，这一过程叫作循证护理(evidence-basednursing，EBN)。从概念上看，循证护理是一种决策程序和工作方法从哲学基础上分析，循证护理是一种新观念、新理念7概念临床护理人员利用当前可获取的最佳科学证据，结合自身最佳证据临床经验和技能病人参与护理决策8最佳证据临床经验病人参与护理决策8——《护理研究》2013.5（下旬版）完全没听说过占21.0%

只是听说过占31.9%

有少量了解占42.0%

有较多了解占5.1%总体知晓度为79.0%循证护理知识知晓率现状9——《护理研究》2013.5（下旬版）完全没听说过占21.10.1%护理人员有EBN研究经验调查研究54.5%实验性研究27.3%质性研究9.1%其他9.1%循证护理临床实施情况——《护理研究》2013.5（下旬版）1010.1%护理人员有EBN研究经验循证护理临床实施情况——《开展循证护理的难点护理人员整体素质不够高，外语水平低护理人力资源不足开展EBN需证据资料不足对开展循证护理认识不足，观念转变难病人对循证医学和循证护理知识缺乏11开展循证护理的难点护理人员整体素质不够高，外语水平低11循证护理常见误区（国外）英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导循证护理概念进行澄清。特别是大家普遍只重视证据，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。循证不等于随机对照试验，提醒护理人员应注意循证的本质。12循证护理常见误区（国外）英国里滋大学的Closs和Cheat循证护理常见误区（国外）苏格兰波茨莫斯大学Rolfe认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准相对于长期存在的经验式护理模式，循证护理更是一种全新的理念，是对东方文化和思维定式的挑战，不宜将西方模式全盘照搬13循证护理常见误区（国外）苏格兰波茨莫斯大学Rolfe认为目前EBN面临困难与挑战（国内）医院支持开展循证护理实践的硬件资源不足身边缺乏共同探讨科研问题的护理专家护理人员自身缺乏正确判断科研结论的能力14EBN面临困难与挑战（国内）医院支持开展循证护理实践的硬件资对策普及循证护理知识，成立循证支持小组，提高护理人员的循证能力采取多种方式,大力培养高级护理人才；提高英语水平，有效解决阅读外文文献的困难大力开展循证护理研究，及时提供可利用的最可靠的科学证据……15对策普及循证护理知识，成立循证支持小组，提高护理人员的B、具体操作16B、具体操作16Title三大要素四大问题五大步骤循证医学核心内容Evidence：研究实证Expertise：专家经验Expectations：病人期望治疗/预防问题诊断问题危害/病因问题预后17Title三大要素四大问题五大步骤循证医学核心内容Evide循证医学四大问题治疗/预防问题——研究治疗或预防方法的有效性举例：服用阿司匹林是否可以预防中风诊断问题——研究检查方法对诊断的有效性举例：增强CT对诊断胰腺炎的敏感性及特异性危害/病因问题——研究暴露的危害或疾病的原因举例：停经妇女使用激素治疗是否增加乳癌机会预后问题——建立疾病预后的预测模式举例：GCS预测颅脑损伤预后价值如何18循证医学四大问题治疗/预防问题——研究治疗或预防方法的有效性Title三大要素四大问题五大步骤循证医学核心内容AskAcquireAppraiseApplyAuditEvidence：研究实证Expertise：专家经验Expectations：病人期望治疗/预防问题诊断问题危害/病因问题预后PSCAIProblemSearchCriticalAppraisalApplicationImprovement19Title三大要素四大问题五大步骤循证医学核心内容AskEv循证护理五大步骤Ask:提出一个可回答的临床问题或病人问题Acquire:有系统地搜寻所有相关研究证据Appraise:评读文献中的研究证据Apply:整合现有最佳证据并运用在病人身上Audit:评价临床执行结果及过程20循证护理五大步骤Ask:提出一个可回答的临床问题或病人问题2循证护理五大步骤Problem：患者的临床问题Search：检索证据CriticalAppraisal：严格评价证据Application：应用最佳证据Improvement：改善临床护理水平21循证护理五大步骤Problem：患者的临床问题21五大步骤之一—Ask以PICO方式提出需要解决的临床问题P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:Outcome病人——所患疾病、病人特点（性别、年龄、病史、既往史等）比较——两种不同的干预措施，或新的干预措施与原先的比较干预措施——治疗、护理流程，环境暴露等结果——评价结果的工具，问卷、流行病学资料或生理指标机械通气患者抬高床头能否降低VAP发生率P：机械通气患者I：抬高床头C：与其他体位比较O：VAP发生率22五大步骤之一—Ask以PICO方式提出需要解决的临床问题病人五大步骤之一—Ask以PIC方式提出质性循证问题P:Patient（患者或服务对象）I:Interestofphenomena

（感兴趣的现象）C:Context（具体情景）23五大步骤之一—Ask以PIC方式提出质性循证问题231.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：心理护理对抑郁症病人有效吗？问题2：团体治疗法与个体心理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施如何构建一个良好的问题241.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：心理护理firstsecondthird明确需要解决的问题

应具备的条件需要考虑的因素确立循证问题的步骤25firstsecondthird明确需要应具备的条件需要考虑一般性问题服务对象所关心问题特殊临床护理问题护理实践科研问题护理常见循证问题Step1

明确需要解决的问题26一般性问题服务特殊护理护理常见Step1

明确需要解决的问题Step2

需要考虑的因素自己目前承担的主要工作在职责范围内，直接影响工作效率的因素在这些因素中，最基本、急于解决的问题27Step2

需要考虑的因素自己目前承担的主要工作在职责范围内Step3

应具备的条件对服务对象有高度的责任心，以服务对象为中心考虑问题，在与其交谈和进行观察过程中寻找需要解决的循证护理问题掌握丰富的医学基础知识和临床护理知识，具有一定的人文科学及社会、心理学知识具备扎实的护理基本技能，包括于服务对象有效沟通、正确全面采集病史的技能等综合分析及评判性思维能力28Step3

应具备的条件对服务对象有高度的责任心，以服务对象五大步骤之二—Acquire根据数据库特性，评估及选择检索数据库选择合适的检索词汇或关键词决定检索策略并执行查询根据查询结果修正并重复搜寻步骤筛选文献29五大步骤之二—Acquire根据数据库特性，评估及选择检索数五大步骤之二—Acquire临床问题构建重要/可供查询问题（PICO）首选信息资源库检索策略信息评价次选信息资源库检索策略信息评价结果不佳30五大步骤之二—Acquire临床问题构建重要/可供查询问题（获得相关证据—检索资源中文文献：中国知网维普网万方北京大学图书馆英文文献：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid31获得相关证据—检索资源中文文献：英文文献：31获得相关证据—最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近的、最真实可靠的，且具有临床重要应用价值的研究成果。32获得相关证据—最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献证据检索原则以“6S”模型为基础，以“用证”为目的

的检索应从最高的证据等级开始，即：计算机决策支持系统（System）证据综合（Summaries）系统评价摘要（Synopsesofsyntheses）系统评价（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究33证据检索原则以“6S”模型为基础，以“用证”为目的33第一个循证护理网站34第一个循证护理网站34证据检索原则以“6S”模型为基础，以“用证”为目的

的检索应从最高的证据等级开始，即：计算机决策支持系统（System）证据综合（Summaries）系统评价摘要（Synopsesofsyntheses）系统评价（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究护理领域证据的检索包括：各种指南（最佳实践方案、临床护理实践指南、集束化护理方案）、系统评价、原始研究（量性研究或质性研究）等检索策略：首先应根据PICO确定明确的检索关键词，制定检索策略，然后先从一些循证资源库中查找证据，如没有，则查找原始研究数据库35证据检索原则以“6S”模型为基础，以“用证”为目的护理领域证五大步骤之三—Appraise临床研究的主要挑战不确定性（个体差异）伦理考虑、人权尊重等经费来源评估研究方法的优劣评估研究结果的信度与效度评估研究结果的外推性（可适用性）确定证据等级严谨的证据评价36五大步骤之三—Appraise临床研究的主要挑战严谨的36文献或证据严格评价定量研究证据（RCT、队列研究、指南、GCP等）真实性重要性适用/实用性公平性定性研究证据真实性应用性一致性中立性评价工具：GRADE评价工具CERQualConQUAL37文献或证据严格评价定量研究证据定性研究证据评价工具：GRAD证据评估—文献评鉴方法明确文章的科研设计选择合适的标准采用标准，分别进行个人独立评分小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异大，应请第三方（或权威人士）来评判决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分，评定后结果肯定或评分在70%以上的文献一般可纳入进一步分析）38证据评估—文献评鉴方法明确文章的科研设计38编号项目0121该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？22样本是否被随机分配到实验组和对照组？23资料收集过程是否遵循盲法？04样本是否足够大？15实验组和对照组在基线时是否具有可比性？16是否描述样本流失？0证据评估—RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-2739编号项目0121该研究的研究目的是否清晰、特编号项目0127资料收集工具是否合适?18对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？29是否正确地描述所应用的统计方法？210对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？211是否所有的重要研究结果均被讨论？212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0合计15/24（0.625）:另有质疑部分。不纳入证据评估—RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-2740编号项目0127资料收集工具是否合适?18对五大步骤之四—Apply病人与研究文献里的病人群体是否接近？病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？病人的经济状况怎么样？病人的社会支持系统如何？大约只有20%的研究能真正应用到病人的护理中！41五大步骤之四—Apply病人与研究文献里的病人群体是否接近？五大步骤之五—Audit评估1-4步执行的成效提出临床问题的自我评估寻找最佳证据的自我评估评价文献的自我评估综合证据及临床应用的自我评估以上评估应反复进行，以提升执行实证的效率及能力42五大步骤之五—Audit评估1-4步执行的成效以上评估应反复国外90%证据源于发达国家，不一定都适用于发展中国家；国内证据尚待严格评价，质量尚待进一步提高应用最佳证据于EBN实践，切忌盲目与教条，务必重视国情、病情与人情