COPD机械通气的撤机方法课件

COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院呼吸内科覃雪军COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院1概述撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，即患者完全撤离呼吸机把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程概述撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主2概述撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”原则：尽早撤机概述撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，3撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案

撤机的实施积极创造撤机条件4治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件5气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物6非机械通气情况下的湿化

间断推注法持续滴注法湿化液NS;0.45NaCl;d2H2O引流气道分泌物非机械通气情况下的湿化

间断推注法持7吸痰管引流纤维支气管镜引流气道分泌物吸痰管引流引流气道分泌物8治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件9

AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良，接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。营养支持疗法AECOPD患者往往处于高代谢状态，加10可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能量消耗（BEE）：

BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)对于COPD患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男1.16，女1.19）。能量计算可参考Harris-Benedict公式计算每11能量计算另一估算方法：850～950kcal·m-2·d-1或20-30kcal·Kg-1·d-1

按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal)50Kg—130060Kg—150070Kg—170080Kg—1900能量计算另一估算方法：850～950kcal·m-12碳水化合物的比例过高将使CO2产生过多而加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充一般为1.5～2g/kg/d，使热氮比保持在100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例碳水化合物的比例过高将使CO2产生过多而加13肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。营养支持途径肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持14COPD机械通气的撤机方法课件15COPD机械通气的撤机方法课件16COPD机械通气的撤机方法课件17治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件18精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。心理准备精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚心理准备19要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促等）使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心消除恐惧心理，取得患者的合作心理准备要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造20撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案

撤机的实施积极创造撤机条件21撤机的指征撤机的指征22撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分氧合指数>150～200

mmHgPEEP≤5～8

cmH2OFiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25；PCO255mmHg，或<平时水平的20%撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制23撤机的指征血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺<5

μg/（kg·min)）；自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮气量）＜105COPD病人PCO255mmHg，或<平时水平的20%撤机的指征血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的24COPD机械通气的撤机方法课件25撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机撤机技术及实施撤机的实施积极创造撤机条件26常用撤机技术自主呼吸实验（BST）IMV/SIMVPSV平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机序贯无创正压通气

常用撤机技术自主呼吸实验（BST）27自主呼吸实验T管低水平持续气道正压(CPAP)(5

cmH2O)低水平的PSV(5～8cmH2O)FiO2≤40%时间：30-120分钟自主呼吸实验T管28BST成功标准气体交换情况好SpO2≥85%～90%PaO2≥50～60

mmHgpH≥7.32PaCO2)上升值≤10mmHgBST成功标准气体交换情况好29BST成功标准血流动力学稳定HR<120～140次/minHR变化≤20%收缩压<180～200且>90

mmHg血压变化≤20%通气状况稳定(RR≤30～35次/min，RR变化≤50%)。BST成功标准血流动力学稳定30IMV/SIMV每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次／分指令通气次数减少至2～4次／分时，观察1～2小时若患者能够很好耐受，可以撤机IMV/SIMV每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次／分31IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳按需伐应答反应延迟，呼吸功增加由于增加呼吸功，不作为首选方法IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功32PSV逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（5～10cmH2O），观察2～4小时递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼吸功严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功PSV逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服33平衡过渡CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机是临床常用的撤机方法对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。平衡过渡CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机34高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显肺功能：残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大上机前血气显示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平较高，机械通气时起气道峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显35高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔撤机主要观察通气指标的恢复撤机前避免过度纠正CO2潴留

高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机36低肺顺应性撤机策略胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺实变肺功能FEV1、PEFR下降更明显造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大血气显示Ⅱ型呼衰机械通气时气道峰压、平均压较高低肺顺应性撤机策略胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺37低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂这类患者有时出现代偿性过度通气，撤机过程中主要观察氧合指标改变。

低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机38“肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征判断标准胸片上支气管－肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/minPSV压力支持水平10～12cmH2O同时至少伴有下述指标中的一项体温较前减低1℃或低于38℃白细胞总数低于10×1010/L或较前减少2×109/L痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低并在Ⅱ度以下“肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征39有创－无创序贯通气策略定义:对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创－无创序贯治疗有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。有创－无创序贯通气策略40撤机注意事项

白天上班时间进行患者体位采取半卧位或头高位消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂撤机过程中严密观察撤机前充分清除气道分泌物以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。撤机注意事项41谢谢！谢谢！425、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。

6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。

8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。

13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。

14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。

6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。

7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！

8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！

9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。

10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。

11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。

12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。

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