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22宫颈LEEP刀手术知情同意书

(总1页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOnel-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除常德华山医院宫颈LEEP刀手术同意书姓名年龄地址电话术前诊断：执行手术名称：我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：麻醉意外。术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。术后感染。切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。其他：本医师已充分向患者(患者近亲属、授权委托人)交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。若同意，书面表明并签字。是否同意手术：患者(家属)签名：谈话医生签名：日期：年月日日期：年月日

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