输尿管软镜结合激光行业术术

输尿管软镜结合激光行业术术

2003年至2007年，中国的排尿软件镜将与矩形干燥剂相结合，并进行了100多例手术。尿便镜技术已成为处理复杂道路结石的重要手段之一，尤其是肾盂和肾盏中的石桥。越来越多的特殊管镜设备的开发、r激光和fredyel激光的临床应用已经成为解决肾脏内结石的安全有效科学技术。1设备现状1.1输注前的输注目前大多数的泌尿外科国外常见腔镜品牌,都有自己的输尿管软镜。如Olympus、STORZ、wolf、顺康等都是国外知名品牌,易损坏,坏了必须购置新的整镜,临床使用寿命很短,成本高。1.2导像光纤图像的制造目前德国近年发明了一种新式可拆的组合式输尿管软镜,此组合式软镜具有较好的应用前景,具体表现在:外径外为2.65mm,很容易进入肾盂,甚至到达肾盏;头端可以弯曲180°(单向),观察视野大;具有二个工作通道(1.2mm和0.6mm),可以方便地引入导丝、钳、刷、篮和激光光纤,赋予镜子各种治疗功能;导像光纤的制造,摒弃了传统的集束式工艺,而是采用整体拉制工艺,使用外径为0.7mm的导像光纤,其分辨率达到6000像素至10000像素。不但图像的清晰度提高了,同时抗折性强,没有纤维镜常有的黑斑状,使用寿命提高了十倍以上。镜子的构造由整体式,改为组合式,固定部件不易损坏,移动部件坏了购置新的较便宜更换。2手术方法2.1麻醉剂最好采用静吸复合麻醉,硬膜外或腰麻亦可。体现麻醉效果的关键:保持均匀的呼吸是手术成功的关键。2.2输注后的引发工作输尿管软镜操作技术包括逆行输尿管软镜检术和经皮顺行软镜检查:(1)经皮顺行软镜检查通常用于大体积肾结石行经皮肾镜取石术后,直接经皮肾通道置入输尿管软镜对肾盂肾盏进行探查。(2)逆行输尿管软镜检术操作相对复杂,主要手术方法、步骤具体如下:经输尿管扩张鞘进镜法:截石位,经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检,以排除尿道狭窄或膀胱内病变,观察输尿管开口情况,输尿管内置入输尿管硬镜。最好硬镜上镜至肾盂,一可扩张输尿管,二可初步了解输尿管情况。输尿管硬镜退镜前留置斑马导丝于患侧输尿管内,然后循导丝将带有长的筋膜扩张器的输尿管扩张鞘插入输尿管内,退出导丝,从而使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口至输尿管的通道。然后经此通道置入输尿管软镜进行肾内检查与手术。对输尿管硬镜进镜困难者,可先留置双J管2周,使输尿管得以被动扩张;再以同样的方法完成输尿管软镜的置入。导丝引导下直接进镜法:在输尿管硬镜直视下,留置斑马导丝于患侧输尿管内,输尿管软镜工作通道套入导丝,由助手固定。在导丝的引导下,从尿道置镜入膀胱,然后至患侧输尿管开口,加大灌注流量压力,术者左手握住输尿管软镜体部送镜进入,右手控制操作杆调节方向,保持视野清晰,沿着导丝逐步推进。进镜时术者常有一定程度紧束感,镜端穿过壁段后有明显“突破感”,随之可见黏膜光滑、管腔宽敞的输尿管腔,这是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志。一旦通过壁段输尿管后应调低压力及流量,插入过程中,术者操作动作应轻柔,切忌粗暴用力。必须在直视下推进输尿管镜,只有在看清输尿管管腔和导丝的情况下方可继续上镜,避免出现输尿管出血、穿孔等并发症(也可沿输尿管内导丝将软镜盲插入输尿管内)。3结石寻及率及单次粉碎成功率我科应用输尿管软镜治疗肾结石132例,结石大小0.7~1.8(平均1.1)cm。132枚结石结石寻及率96.8%,单次碎石成功率92%(121/132)。结石碎石成功者手术时间30~60(平均45)min,住院时间1~4(平均3)d,结石排净时间2~5(平均4)周,碎石成功率92%(57/62)。4手术适应证、禁忌症和并发症4.1肾下盏结石(1)诊断:来源于上尿路血尿的定位诊断;尿脱落细胞学检查阳性;造影检查中的充盈缺损;上尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访;不明原因的肾绞痛;不明原因的肾积水和输尿管狭窄。(2)治疗:硬镜难以到达的肾盂、肾盏结石,尤其是肾下盏结石;部分输尿管上段结石以及硬镜下处理后移位至上述部位的结石和各种手术的残留在上述部位的结石;上尿路狭窄,直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部;局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除;对范围比较局限的上尿路出血直视下钬激光止血;ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(<2cm);嵌顿性肾下盏结石,ESWL治疗的效果不好的结石坚硬(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等),不利于ESWL治疗。极度肥胖、严重脊柱畸形,建立PNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石;合并出血性体质以及蹄肾、盆腔异位肾、肾移植者的移植肾肾结石、小儿肾结石不合并肾积水的肾盏结石等;任何情形的肾结石其结石大小最好<2cm。4.2凝血障碍疾病的病例选择曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄患者,特别是结核或血吸虫性狭窄;严重心脏疾病和肺功能不全,无法耐受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;患有不能控制的凝血障碍疾病的患者;有盆腔手术、放疗等病史,输尿管病变下方有明显狭窄以及膀胱挛缩患者行输尿管软镜检查应慎重,因输尿管固定、狭窄、纤维化使输尿管镜插入困难,易造成输尿管穿孔,膀胱挛缩患者手术难度较大且易发生膀胱穿孔。4.3并发症发生率输尿管镜技术并发症总的发生率为2%~8%。输尿管软镜技术因目前多主张先行输尿管硬镜检查,并发症发生率亦与之相关。单纯输尿管软镜手术严重并发症发生率一般不超过1%,主要有输尿管损伤、发热和感染以及输尿管狭窄或闭锁等。4.3.1带膜下假道狭窄输尿管损伤是输尿管镜技术最常见的并发症。包括输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔甚至黏膜撕脱或套叠、断裂。容易发生在输尿管口、输尿管壁间段、输尿管扭曲部位。输尿管黏膜损伤、穿孔常由于导管、导丝及输尿管扩张鞘损伤所致。对轻度输尿管黏膜损伤,可置管保守处理。有时大的黏膜下假道可引起输尿管缺血致术后管腔狭窄,甚至坏死。穿孔后的处理最重要的是保持输尿管的引流通畅,避免尿性囊肿形成。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症。黏膜撕脱主要发生于输尿管软镜治疗上尿路结石,试图钳夹出较大的结石块时。小的黏膜撕脱(<0.5cm)可先作保守处理,而严重的撕脱甚至可导致输尿管全层断裂。套叠较少见,主要发生于输尿管镜或输尿管扩张鞘试图通过一个较窄的输尿管腔时。术中如感觉镜体嵌入输尿管内较紧时,应避免强行进镜,此时可先留置输尿管双J管,待其被动扩张后作二期处理。如黏膜撕脱或套叠较长,应立即中转开放手术,视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合或肠代输尿管。4.3.2并发症的预防输尿管镜术后发热较常见,一般作对症处理后可缓解。术后尿路感染的发生率大宗病例报告的约为1.3%。但感染性休克和尿源性败血症是输尿管镜术后最凶险的并发症。常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓时,与术中肾内压升高引起肾内静脉反流、细菌内毒素及致热源的吸收有关。这种情况行输尿管镜术前宜先作经皮肾造瘘引流,待感染控制后再作输尿管镜术。术前、术后需给予足量的敏感抗生素;术中使用输尿管扩张鞘,避免冲水过多、冲洗压力过高或手术时间过长,可减少输尿管软镜术感染并发症的发生。4.3.3管道狭窄或关闭为远期并发症,主要由于局部输尿管壁缺血所引起。早期镜体较大时常有发生,输尿管镜体制作小型化此并发症已不多见。5关于这些问题的讨论和处理5.1输注尿软镜的优点输尿管软镜检查和操作并非必须先留置输尿管扩张鞘,但输尿管扩张鞘的使用可以保证冲洗速度,维持视野清晰,减小镜体轴线旋转动作阻力,减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤,并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱内致损伤输尿管软镜的可能性。同时,有利于冲洗液自扩张鞘与镜体间隙引流;并利于输尿管软镜自扩张鞘间歇退出放空冲洗液,从而降低肾内压减少肾内静脉反流,降低并发症发生率。输尿管扩张鞘使软镜进入输尿管内变得更为方便,特别适合软镜需反复进入输尿管的操作。对输尿管软镜碎石术,留置输尿管扩张鞘可明显改善碎石视野、缩短手术时间并提高碎石成功率。对小儿及输尿管管腔较为狭小,置鞘阻力较大的患者,可采用导丝引导下直接进镜法。5.2输注后观察与检测输尿管软镜视野较小,与硬镜相比不够清晰,在遇到出血时视野更不清,此时可加大灌注压力,或采用注射器用力推入氯化钠溶液,使视野清晰。此外,为了保持清晰的视野,除了不断地灌注冲洗外,使用利尿剂有助于检查和治疗的顺利完成。输尿管软镜镜检可直接将软镜插入肾盂,由上至下观察肾盂输尿管,也可由下向上逐步观察输尿管肾盂。软镜镜检目的同硬镜一样,主要了解输尿管肾盂有无狭窄、结石及输尿管黏膜色泽有无充血、水肿、溃烂及新生物等。观察肾盂、肾盏时,通常先观察肾盂,再顺序自上而下观察各组肾盏,必要时可在X线监视下,引导输尿管软镜进入各个肾盏观察。对可疑病变者,可用活检钳钳取组织活检。对发现UPJ狭窄、结石或肿瘤者,可直接配合钬激光行腔内治疗。5.3激光风光术输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关性,结石体积增大、数目增加,碎石残留率升高。由于解剖学原因,肾脏结石的位置决定着软镜碎石的成功率,下盏结石的排净率明显小于中上盏结石。与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲程度减小有关。此外,钬激光光纤的选择、功率的设置及碎石技巧均影响输尿管软镜钬激光碎石术的成功率,但碎石的安全时限目前国内外文献尚未见相关报道。Denstedt等推荐对大体积肾结石行经皮肾镜取石手术结束时,常规行经皮顺行软镜检查,认为其发现残留结石优于X线和CT,能避免20%的患者行二次取石手术。经皮肾镜取石术结合顺行输尿管软镜治疗鹿角状肾结石可减少穿刺通道数目。5.4激光能量选择钬激光碎石的理想功率:软镜下钬激光碎石的理想功率为10W以下,术中应逐步调整功率,以求最佳碎石效果。碎石时起始设定一般为0.6J/6Hz(功率3.6W)。若单次脉冲能量>1.0J,常使结石移位或碎裂为几大块,需重新寻找结石而减慢碎石速度。激光能量选择:在保证功率一定的条件下,适当提高脉冲发生频率可使结石碎块更小。而有时可能因为单次脉冲能量偏低,出现结石粉碎效率不高,此时切不可盲目提高单次脉冲能量,在200μm光纤内(尤其是反复使用的旧光纤),高能量激光束的传导过程有可能出现意外的折射,损坏光纤,甚至击穿镜体内的导光束,损坏软镜。5.5弯曲的农村地区扩张鞘的留置,在扩张鞘的保护作用下,不会出现因进镜困难而导致镜体在膀胱内弯曲,后者一旦出现,尤其是在碎石过程中出现,将损伤输尿管软镜。先用空镜找结石,待找到结石后再把镜头回拉直至呈自然径,再插入光纤至镜头端,再拉弯寻找结石,以免因光纤插伤软镜体导致漏水等损伤。5.6近侧前石块的处理尽量从结石边缘开始碎石,避免将结石击碎成较大的碎块,增加手术难度;当出现较多结石碎块时,尽量先处理近侧(靠近肾盏口)的碎石块,否则,若先对肾盏深部的结石进行处理,近侧的结石可能被灌注液冲入肾盂或其他肾盏,导致遗漏;由于选用了细光纤低能量碎石,且从结石边缘“蚕食”法碎石,需注意不要残留长条状碎石,无需追求所有结石“粉碎如沙”,否则会延长手术时间,增加术后感染的发生机会。6排水管软镜技术的优势输尿管软镜对上尿路疾病特别对肾盂肾盏内疾病的发现有独到之处,不但可以对上述部位进行检查(活检),还可以配合其