输尿管软镜在上尿路上皮肿瘤诊断中的应用价值

输尿管软镜在上尿路上皮肿瘤诊断中的应用价值

欧洲排尿协会的指南建议，在治疗前，应考虑对上尿路感染肿瘤的患者的期望。输尿管软镜作为输尿管镜发展的最新技术,具有镜体细、可主动弯曲的优点,能直接观察整个上尿路。我院自2006月6月～2012年4月应用输尿管软镜检查确诊上尿路肿瘤57例,其敏感度高,能发现传统影像学检查未发现的早期肿瘤。现报告如下。1数据和方法1.1影像学检查和ct检查结果本组57例,男34例,女23例,中位年龄67岁。35例患者术前行IVP+泌尿系CT,22例患者行CTU检查,根据影像学检查结果分为A组:38例,影像学检查考虑上尿路肿瘤可能,IVP提示充盈缺损,CT或CTU提示肾盂、输尿管占位;B组:19例,肉眼或镜下血尿,IVP、CT或CTU提示上尿路积水或未见明显异常。A组、B组患者影像学检查提示异常者行患侧输尿管镜检查,B组影像学检查未见明显异常者常规行膀胱镜检查,若可见输尿管口喷血者行该侧输尿管镜检查,否则行双侧输尿管软镜检查。1.2尿软镜观察患者麻醉成功后,取截石位,首先使用输尿管硬镜向患侧输尿管口内置入斑马导丝约15cm,退出硬镜后沿斑马导丝置入输尿管软镜,仔细观察输尿管及各肾盂肾盏。尿路上皮肿瘤表现为绒毛状、水草状、菜花状、结节状新生物,周围黏膜充血水肿,肿块表面可有出血。发现病变后取病理活检2～3处送病理检查,确诊为上尿路上皮恶性肿瘤后行该侧肾、输尿管全切术,术后标本送病理检查。1.3组织病理学检测根据手术标本病理检查结果确定最终肿瘤大小、病理分级及临床分期。病理分级采用WHO1973年分级标准,根据组织形态学分为G1、G2和G3,临床分期采用UICC2009年TNM分期标准。多发肿瘤患者采用最大肿瘤直径、高分期、分级为准。A、B两组间肿瘤大小应用均数t检验比较,病理分级、临床分期之间的统计学差异用两个独立样本的t检验进行比较,应用SPSS13.0软件处理数据,以P<0.05为差异有统计学意义。2移行细胞尿管肿瘤的病理组织学检测57例患者输尿管镜下均发现上尿路上皮肿瘤。左侧上尿路肿瘤23例,右侧上尿路肿瘤34例,其中输尿管肿瘤38例,肾盂肾盏内肿瘤22例。多发肿瘤14例,其中输尿管多发9例,肾盂多发2例,输尿管、肾盂多发3例。输尿管镜检查病理活检示:均为移行细胞尿路上皮癌。根据病理结果均行患侧肾、输尿管全切术,术后病理均证实为移行细胞癌。A、B两组肿瘤直径、临床分期、病理分组差异结果见表1。3上尿皮质肿瘤的影像学表现和组织学诊断的必要性累及肾盂和输尿管的尿路上皮肿瘤约占全部肾肿瘤的5%～7%,约占全部尿路上皮肿瘤的5%。平均发病年龄65岁,随着人口老龄化,上尿路上皮肿瘤的发病率也有所升高。上尿路上皮肿瘤的诊断主要依赖影像学检查,其检查手段主要有CT平扫、IVP、MRU、CTU等。其中CTU细节丰富,敏感性高,已经取代IVP,成为检测上尿路肿瘤的金标准,但随着肿瘤体积的减小,其敏感性逐渐降低:对于5～10mm肿瘤,CTU检查敏感性为97%,特异性为99%,对于小于5mm的肿瘤,敏感性降为89%,肿瘤小于3mm时,敏感性仅为40%。对于较小肿瘤,CT检查由于其图像重建技术本身的特点,在容积平均化过程中不可避免会遗漏较小的病灶。本研究中,B组患者影像学检查未见占位性病变,肿瘤平均直径仅为9mm,明显小于A组患者肿瘤大小(P<0.01)。上尿路上皮肿瘤的总体预后主要与肿瘤分期相关,其次与分级相关。分期越高生存率越低,Ta期患者5年生存率为100%,T1期为91%,T2期为72.6%,T3期仅为40.5%。早期诊断上尿路上皮肿瘤对延长患者生存期至关重要。本研究中,B组患者肿瘤病理分期较A组患者早,即影像学未见占位性病变的患者处于疾病早期,此时若行输尿管软镜检查可发现早期上尿路上皮肿瘤,对于改善患者的预后有重要意义。以往应用输尿管硬镜对怀疑上尿路上皮肿瘤患者行检查术,效果并不理想。输尿管硬镜由于其设备局限性,无法观察肾盂、肾盏病变。上尿路上皮肿瘤中,肾盂肿瘤的发病率比输尿管发病率略高,本组肾盂肾盏内肿瘤22例,输尿管肿瘤38例(其中输尿管、肾盂多发3例),仅用输尿管硬镜检查漏诊率高。输尿管软镜头端可主动弯曲,根据不同型号,可有1个或2个关节,单向或双向弯曲,能够探及整个上尿路系统,清楚观察到输尿管硬镜所不能达到的肾脏中、下盏,使其在上尿路肿瘤诊治中的较传统输尿管硬镜更具价值。输尿管软镜可直接观察输尿管内腔并将图像放大,通过形态学诊断肿瘤,配合荧光染料的光动力学输尿管软镜和窄带成像输尿管软镜可发现普通白光输尿管软镜所不能观察到的原位癌,提高检出率。输尿管镜检标本与最终组织学诊断则有良好的相关性。活检低级别的肿瘤85%～100%为非浸润性的,活检级别高的肿瘤,60%～90%为浸润性肿瘤。尽管肿瘤分级可以做得相当准确,但由于输尿管软镜腔道狭小,取得组织量少,与最终肿瘤分期的相关性很难确定。综上所述,输尿管软