输尿管硬镜的应用

输尿管硬镜的应用

同时使用硬脑膜镜和软脑膜镜可用于处理上述大便腔疾病。这是现代排尿的基本特征。由于本身的解剖关系,近端输尿管和肾内集合系统的病变更适合采用软输尿管镜处理。随着镜体制作工艺的进步,输尿管软镜的口径不断缩小而使用寿命不断延长;弯曲机制的发展使新一代输尿管软镜能较容易地到达肾内集合系统的所有区域,而配合软镜使用的辅助器械的发展更增加了软镜的治疗作用;伴随着术者操作经验逐渐积累,输尿管软镜术在泌尿系疾病的诊疗方面适应证会越来越广泛,输尿管软镜在临床应用范围也不断扩展。1新型软镜设计现今所有的输尿管软镜(纤维镜)在设计大同小异,均由光学系统、弯曲机制和工作通道三部分组成。设计的变化主要体现在镜体的尺寸大小、导光束整合于镜体中间的方式以及工作通道是否可移动或固定。输尿管软镜的光学系统由可曲性光导成像和导光束构成,这些纤维均由融化的玻璃拉伸而成。在纤维软镜的设计中由于成像纤维不参与传导光,它们与导光纤维均匀分布产生的像素间隔形成了纤维镜图像特有的网格样外观(meshlikeappearance),也就是Moiré效应。在上世纪90年代的中期,将光导纤维的远端进行劈裂的工艺被运用于软镜的设计上,该方法使工作视野的光点分布更加均匀,进一步提高视野的清晰度,同时在设计上可将工作通道放在更可靠中间的位置,更便于操作。弯曲机制的设计和完善显著改善了软镜的可操控性,镜体头端的弯曲一般是通过附着在镜体手柄操控杆上的控制线来完成;向上或向下移动操控杆可拉动控制线(缩短)从而可弯曲镜体的头端。当操纵杆的移动方向与镜体远端弯曲方向相同时,称为“本能弯曲”。现今临床使用的输尿管软镜均已能在同一平面上弯和下弯且弯曲度不小于180°,最新一代输尿管软镜更是可以达到上下300°的主动弯曲度;部分软镜甚至设计了继发于主动弯曲的被动弯曲和“第二主动弯曲”的功能,这些设计使软镜到达所有肾盏成为可能,但需指出的是当镜体内插入辅助器械特别是硬度较大的操作工具时会显著减少镜体的可曲度。最初的输尿管软镜设计上没有工作通道,只能作为一种诊断工具,工作通道的出现让软镜具备了治疗功能。输尿管软镜工作通道是一光滑的圆筒状的塑料管,从镜体操作手柄的下方一直延伸到镜体前端。工作通道一般呈离心状位于尖端,这种设计方式可避免在镜体尖端弯曲时工作通道引起大的变形,另外这种设计方式的另一好处还在于当镜体从肾盂旋转进入肾盏时,偏心的设计也有利于镜下直视下进行操作。现今设计的大多数输尿管软镜的工作通道均不小于F3.6,这一尺寸足已容纳临床上使用的一些辅助工具如套石篮、抓钳、活检钳和钬激光光纤来配合操作,这些辅助工具的尺寸多介于F1.5～F3.2。需要指出的是,新一代的输尿管软镜设计上在减小了口径的同时,由于制作材料和工艺的发展其使用寿命也不断延长。电子输尿管软镜是近几年推出的新产品,在镜体前端镶有半导体传感芯片,能够传递数字图像,且具有自动对焦功能和图像放大功能。对比普通的纤维软镜,电子镜图像更清楚,也更耐用。此外,一些电子软镜配备有激光保护系统。当激光光纤操作不当时可自动报警并暂停工作,以达到保护电子软镜的目的。某些电子输尿管软镜(如Olympus)还具有NBI(窄带成像)功能更容易观察尿路肿瘤的血管及其边界。2排尿软镜的适应性和禁忌2.1上尿尿胞的治疗输尿管软镜的适应证包括诊断与治疗两方面。2.1.1诊断来源于上尿路的血尿的定位诊断;尿脱落细胞学检查阳性或尿Fish检查持续阳性;影像学检查发现上尿路占位病变不能明确性质者;不明原因的上尿路扩张和输尿管梗阻;不明原因反复发作的肾绞痛;上尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。2.1.2治疗①上尿路结石:包括ESWL难以处理(定位困难、X线阴性等)肾盂、肾上极或肾中极<2cm结石;肾下极<2cm结石;<1.5cm坚硬结石(如草酸钙结石、胱氨酸结石等,ESWL难以粉碎);特殊体形、解剖异常的上尿路结石(<2cm)。需要指出的是输尿管软镜碎石术的适应证不是一成不变的。随着术者经验的增加,器械的改进、患者的治疗愿望均使输尿管软镜碎石的适应证不断扩大,如原认为大体积的肾结石是软镜碎石的相对禁忌证而在一些有经验的中心采用分期分次手术,一些大体积的肾结石(3～4cm)也逐渐成为输尿管软镜碎石的适应证。②上尿路梗阻的腔内治疗。③上尿路尿路上皮肿瘤的腔内治疗。④局限性上尿路出血的钬激光或电灼止血。2.2凝血功能异常严重心肺功能不全,无法耐受手术;严重泌尿系感染;未纠正的重度糖尿病和高血压;严重凝血功能异常;严重髋关节病变,完全无法摆截石位;严重尿道狭窄或输尿管狭窄,无法行逆行输尿管硬镜术也是输尿管软镜的禁忌证。3尿管路的下d输尿管软镜操作时最好采用气管插管全麻,静脉麻醉、硬膜外或腰麻亦可。全麻的优势在于患者呼吸更平稳便于操作,也可避免术中患者的突然抽动导致镜体的损坏。输尿管软镜手术方法:①截石位,先行输尿管硬镜检查。直视下经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检,排除有无尿道狭窄或膀胱内病变,并观察输尿管开口情况。将硬镜插入输尿管内了解输尿管情况,如条件许可继续上镜至肾盂,最后退镜停留一导丝于输尿管内。注意硬镜入镜时要避免冲水过多,冲水过多会引起肾盂黏膜扩张出血导致软镜观察困难。如输尿管狭窄输尿管硬镜进镜困难或估计输尿管通道鞘难以置入者,可先留置双J管2～4周,使输尿管被动扩张后再二期行软镜手术。②顺导丝置入大小、长度合适的输尿管通道鞘,助手牵直导丝,术者在X线透视下将输尿管通道鞘顺导丝插入输尿管。术中注意不可强行插入如有阻力应马上停止插入,退出扩张器插入软镜检查输尿管管腔。③退出鞘芯和导丝后,顺鞘插入输尿管软镜,越过通道鞘直接进入肾盂,或进入输尿管上段后在灌注泵或人工注射灌注下顺输尿管将镜体插入至肾盂,此时根据左右侧不同轻旋镜体使镜体头端朝向肾盏方向,直送镜体向上一般为上盏,轻弯头端常为中盏,再向下即为下盏。术中最好同时结合X线透视定位,可避免肾盏的遗漏。④定位病变后根据操作目的选择适当的辅助工具,注意插入辅助工具时应尽量在镜体处于伸直状态插入,以免损坏镜体的工具通道。在操作不熟练时可借助X线判断镜体是否处于伸直状态。4硬镜并发症检查输尿管镜技术并发症总的发生率为2%～8%。因输尿管软镜术前常先行输尿管硬镜检查,并发症发生率亦与硬镜相关。单纯输尿管软镜手术严重并发症发生率一般不超过1%,主要有输尿管损伤、出血、发热和感染以及远期的输尿管狭窄或闭锁等。4.1黏膜撕裂脱、套叠的处理输尿管损伤是输尿管镜技术最常见的并发症。包括输尿管穿孔、假道形成、黏膜撕脱或套叠等。输尿管穿孔和假道形成常由于导管、导丝或输尿管扩张鞘损伤所致。输尿管穿孔和假道形成可置管保守处理。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症,黏膜撕脱在硬镜多发生于镜体被狭窄输尿管管腔包绕而强行拔镜或试图钳夹大的结石块而致黏膜撕脱;在软镜多发生于用套石篮试图取出较大的结石块。小的黏膜撕脱(<0.5cm)可先作保守处理,长度的撕脱甚至可导致输尿管全层断裂,需立刻开放手术处理。套叠较少见,主要发生于输尿管硬镜或输尿管扩张鞘试图通过一个较窄的输尿管腔而强行暴力推进时。套叠的处理与黏膜撕脱一样,损伤段较长时,应立即中转开放手术视损伤部位和长度采用不同方法进行修复。输尿管狭窄或闭锁主要继发于输尿管壁的损伤,需要注意的钬激光直接作用于输尿管的黏膜会导致管壁的缺血纤维化引起管腔狭窄甚至闭锁,所以对继发于结石的息肉不要轻易采用钬激光烧灼。4.2出血输尿管镜引起的出血一般都由于导管、导丝和辅助工具损伤黏膜所致,保守治疗多能自行解决。4.3细胞炎的并发症输尿管镜术后发热较常见,一般作对症处理后可缓解。术后尿路感染的发生率大宗病例报告的约为1.3%,但尿源性脓毒症是输尿管镜术后最凶险的并发症。避免这种并发症的最佳途径是术前控制尿路感染达到尿液无菌状态,但对于结石合并梗阻的病例,术前很难做到尿液无菌。对于这种情况术前、术后需给予足量的敏感抗生素;术中使用输尿管通道鞘并注意灌注液的引流,避免冲水过多、灌注压力过高或手术时间过长,这样可减少输尿管软镜术严重感染的并发症发生。5注意事项和技能5.1尿流道剑的使用输尿管软镜术并非必需放置通道鞘,但通道鞘使软镜进入输尿管变得方便,增加手术的成功率,减少镜体反复进出输尿管可能造成的黏膜损伤,减小术中旋转镜体时的轴线阻力,并可减小术中镜体在膀胱过度弯曲损伤软镜的可能性。最重要的通道鞘的使用可方便灌注液的流出,从而便于术中持续灌注保持视野清晰,缩短手术时间,降低肾内压减少感染等并发症的发生率。现今市面上有多种输尿管通道鞘供选择使用(表1),术中要根据患者本身输尿管的粗细和患者的身高(输尿管的长度)来选择合适的通道鞘。在临床上我们最常使用的通道鞘是成年男性选用45cm长F12～14的通道鞘、成年女性选用35cm长F12～14的通道鞘。如选用过长的通道鞘,尿道外过长的部分会阻碍镜体头端的活动甚至使镜体无法到达肾内;如选用过短的通道鞘,鞘的近端到达不了肾盂会降低引流灌注液的能力从而使肾内压升高。如患者输尿管较宽可选用外径更粗的通道鞘,一方面过小的通道鞘容易在输尿管脱出,另一方面更粗的通道鞘引流灌注液的能力更强,同时更粗的内径在用套石篮取石可取出更大的碎石片从而加快手术时间。曾有学者担心通道鞘的使用会导致输尿管壁的缺血并引起输尿管的纤维化,Lallas等在猪上采用激光彩色多普勒测量了放置临床最常用的三种输尿管鞘F10～12、F12～14和F14～16对输尿管壁血流的变化,结果发现在70min内通道鞘仅引起了输尿管壁短暂的血流减少,但代偿机制很快使血流恢复到基线水平,同时组织学研究未发现输尿管有缺血性损害。这一研究结果说明软镜术中短暂地使用合适的通道鞘是安全的。5.2引导导管、导丝情况采用软输尿管镜评估血尿或可能的尿路上皮恶性肿瘤时,首先应采用硬镜在不插入导丝下进行检查并直达硬镜能到达的集合系统最高位,术中要注意在探查前插入的引导导管或导丝不要越过镜体,以免导管或导丝损伤上皮而误诊为肿瘤病灶。在硬镜到达其可能到达的最高点后插入导丝退出硬镜,此时要注意导丝的近端尽量不要越过硬镜探查的最高点,同时术中要避免冲水过多引起黏膜出血妨碍软镜探查。沿导丝置入输尿管通道鞘时,也要避免鞘芯的近端不要越过硬镜探查的最高点;插入软镜后沿原硬镜检查的地点继续探查近端输尿管、肾盂和各肾盏,术中最好在X线透视配合下手术以免遗漏肾盏。5.3灌注方式和速度输尿管软镜钬激光碎石时主要采用200μm的光纤,因光纤较细,本身能承载的功率有限,为避免激光能量设置过大光纤断裂损坏镜体,200μm的光纤碎石的激光能量设置不能超过20W。在临床上我们采200μm的光纤碎石的能量设置常为0.6～1.0J,频率8～15Hz,总功率≤20W。一般来说,功率一定的情况下频率越高,结石碎裂时碎石越小,术中可根据结石的硬度来逐步调整钬激光的功率设置,以求最佳碎石效果。术中碎石时应采用“蚕食”方式,即从结石边缘开始碎石,逐层粉碎结石,应避免将结石碎成较大的碎块。当有较多结石碎块时,应尽量先处理近侧(靠近肾盏口)的碎石块,如对肾盏深部的结石进行处理,近侧的结石可能被灌注液冲入肾盂或其他肾盏从而可能导致结石遗漏并增加手术时间。术中应掌握好灌注的流量和速度,多数情况下20ml/min的灌注速度即可保持视野清晰,具体情况下灌注速度应选择能维持视野清晰最小值。术中采用灌注泵灌注时应选择恒流灌注,无法设置恒流灌注的灌注泵的脉冲水流会增加碎石的难度,此时可使用麻醉延长管人工灌注。人工灌注不仅可维持清晰的视野,也可同时抽吸用于清除血凝块