69f输尿管镜联合激光治疗输尿管内侧较细输尿管结石

69f输尿管镜联合激光治疗输尿管内侧较细输尿管结石

2005年8月至2008年2月，我院在尿镜下接受了57237例尿结石。其中，94例在尿的内部较细，采用8.0.9.8f的硬介质镜无法进入排尿或堵塞，但由于导管内部较薄，无法继续入镜或堵塞。6.9f尿镜和1.激光碎石联合使用。这是报告。1数据和方法1.1输注不同的患者纳入标准:必须同时满足以下所有条件方可纳入。(1)符合2007年版《尿石症诊断治疗指南》输尿管结石手术治疗的适应证。(2)术中因输尿管内经较细,经我院有5年以上内镜操作经验的泌尿外科医师用8.0/9.8F输尿管硬镜入镜失败或虽可进入,但因输尿管较细无法继续入镜或难以抵达结石部位;无法将斑马导丝跨过结石。(3)6.9F输尿管硬镜能够入镜或可将斑马导丝跨过结石。排除标准:因以下任一原因所导致8.0/9.8F输尿管硬镜手术失败的病例必须排除。输尿管切开取石;肠代膀胱;移植肾;恶性肿瘤。1.2治疗前后结石情况本组94例。男58例,女36例;年龄18~83岁,平均年龄62.8岁。其中同时合并高血压23例,前列腺增生症16例,慢性支气管炎肺气肿14例;治疗前服用抗凝药物10例。本组双侧输尿管结石11例,完全性梗阻性输尿管结石26例。上段结石21例,中段结石32例,下段结石41例。结石最大直径大于1.5cm9例,0.7~1.5cm74例,0.3~0.7cm11例。其中37例行ESWL治疗无效后行输尿管硬镜下碎石取石术。1.3f管路镜、激光、细丝机8.0/9.8F输尿管硬镜、6.9F输尿管镜、气压弹道碎石机、钬激光、斑马导丝、直径200μm光纤、3F输尿管导管或内置细钢丝的硬膜外导管、C-臂X线机。1.4输注后入镜麻醉:硬脊膜外阻滞麻醉81例,局部麻醉+度冷丁静脉复合麻醉13例。方法:过截石位,手术野消毒,铺无菌手术巾。94例患者均再次由有经验的医师(5年以上),利用各种技巧,用8.0/9.8F输尿管硬镜试图进入结石侧输尿管开口不成功或进入输尿管开口后无法继续入镜或虽能入镜但不能到达结石部位,且无法将斑马导丝跨过结石。改用6.9F输尿管镜经尿道进入膀胱,在3F导管、斑马导丝或内置细钢丝的硬膜外导管的引导下直视入镜。见结石或息肉后,若无输尿管扭曲、输尿管韧性良好者,则直接用钬激光点开息肉后将结石击碎;若输尿管扭曲、输尿管韧性差,则留置斑马导丝,再次从导丝外直视下入镜,用钬激光点开息肉后用钬激光将结石击碎。钬激光工作设定功率≤2.5W,脉冲5~15Hz,单脉冲能量1.0~2.0J。结石击碎后,能继续入镜者,则应当继续入镜,时时排水或抽出积液,避免腔内高压。留置斑马导丝上端在肾盂内,退出输尿管镜;再在输尿管镜外,看着输尿管开口经斑马导丝留置5F或6F内支架。若抵达结石部位无法同时碎石或不可抵达结石部位应尽量将斑马导丝跨过结石,不应强行入镜,留置好斑马导丝,同法经斑马导丝在输尿管镜外留置5F或6F内支架,必要时C-臂X线机监视。然后,留置16F双腔球囊导尿管。手术结束后,送体外冲击波震波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)室检查,结石碎片≥4cm,行ESWL治疗;结石碎片<4cm,直接送回病房。注意:使用钬激光治疗输尿管结石,不宜过多地烧灼息肉,以免继发输尿管狭窄或闭锁;使用钬激光,功率应低于2.5W,以免热损伤。1.5术后时间费用kab术后收集24h尿液或结石粉末行结石成分分析;复查KUB,了解内支架位置和残石情况;术后1~3d静脉用抗生素。术后1、2、3个月复查KUB,了解结石清除情况。留置内支架管期间预防性使用敏感抗生素、金钱草冲剂、可维加或友来特等溶石药物;术后1、2个月取出内支架,再随访6个月,复查双肾B超或KUB,了解积水程度、有无残石或结石复发,排除有无梗阻或输尿管狭窄形成以及残石情况。此后,瞩患者常规复查,每6个月或12个月行双肾B超或KUB等检查,了解结石有无复发等,便于及时治疗(此阶段的复查结果不纳入本文范畴)。2f预防结石难94例全部留置内支架管成功,解除梗阻。术后第1天2例体温高于39℃,临时给予双氯灭痛25mg肌肉注射;3例体温38~39℃,单纯物理降温,术后第2天无发热,体温正常。52例1次原位6.9F输尿管镜联合钬激光碎石治疗碎石成功,不需ESWL。27例原位6.9F输尿管镜联合钬激光碎石后辅以ESWL治疗碎石成功。15例因抵达结石部位无法同时碎石或不可抵达结石部位等无法行原位6.9F输尿管镜联合钬激光碎石,仅单纯留置内支架辅以ESWL治疗。其中4例辅以单次ESWL治疗碎石成功,5例再次ESWL成功。仅单纯留置内支架的15例中6例再次ESWL碎石不成功,其中5例于第1次术后45~60d,行2次输尿管镜下钬激光原位碎石成功;另1例2次输尿管镜仍不能抵达结石,行第3次输尿管镜下钬激光原位碎石成功。第1次手术时间为(26±15.4)min。本组无严重的输尿管擦伤,无输尿管穿孔、撕脱或撕断和脓毒血症等并发症,无输血。术后1~4d出院。结石成分分析发现:草酸钙和磷酸钙结石58例,尿酸结石13例,感染性结石9例,碳酸钙结石4例,其他混合性结石12例。术后1、2个月,88例患者回院取出内支架。术后2个月,随访率100%;术后3个月、取出内支架后6个月的随访率分别是91%和87%。结石清除率术后第1天、第1、2、3个月分别是41.3%、83.9%、93.4%和96.7%。取出内支架后6个月未发现输尿管狭窄或闭锁等并发症,结石清除率98.6%。结石复发率42.6(4/94)。3下离子束产生的并发症目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管镜下碎石术、经皮肾取石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。在大多数文献中,输尿管镜被认为是一种能够“一步到位”的治疗方法。20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来,输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜应用与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合,以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用,极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。尽管各式各样的输尿管镜和碎石器械门类齐全,但费用相对昂贵,在我国还没有任何一家医院或单位配备齐全了所有的治疗结石的设备。因此,对于一些特殊的患者,特殊的情况,总是很棘手。有时为了追求治疗的成功率或兑现对患者的承若,在条件不具备时,强行碎石取石,往往造成输尿管全程撕脱等严重并发症,给患者造成终身的痛苦。我院是全国率先开展经皮肾穿刺取石术、输尿管结石输尿管镜下碎石取石术和体外冲击波震波碎石术的单位之一。较早对气压弹道碎石机等进行了多次改进,并研制了液压灌注泵。20年来,我院20000多例输尿管镜下碎石取石手术的实践证明:8.0/9.8F输尿管硬镜、自我改进的气压弹道碎石机和自我研制的灌注泵等的组合,其效价比最高,故成为我院输尿管镜下碎石取石手术仪器的标准搭配。近5年来,我院每年的输尿管镜下碎石取石手术2000多例,每年约有30多例患者因输尿管内径较细用8.0/9.8F输尿管硬镜手术入镜失败,若仅仅留置内支架行ESWL,这在很大程度上影响了结石的清除率,降低了患者的满意度;若强行腔内碎石治疗,可能会撕拖输尿管;若改为开放或腹腔镜下输尿管切开取石术,手术的创伤增大。较小口径的输尿管镜的研制和各种碎石器械的出现,给术者提供了更多的治疗选择。钬激光联合6.9F输尿管镜提高了手术的成功率和结石的清除率,提高了患者的满意度。HARMON等报告输尿管镜手术中输尿管并发症是输尿管擦伤、输尿管穿孔、撕脱或撕断和脓毒血症等;远期并发症的是输尿管狭窄或闭锁。国内学者李逊等和吴锋等对输尿管镜并发症发生的原因进行了探讨。本组尽管手术均有一定的难度,但无术中和术后并发症。这可能与一定经验的医师来完成手术有关。此外,本科丰富的临床经验和严格的操作规程也是另一重要因素。本科室不提倡一定要入镜直视下碎石,条件不允许时最好仅仅留置内支架行体外震波碎石或在结石下留置外支架7~10d后再次行输尿管镜下碎石取石术或分期治疗。钬激光性能稳定,直径200μm的光纤可经细输尿管镜使用[8~12]。故近7年来,6.9F输尿管镜联合钬激光碎石治疗输尿管内径相对狭细的输尿管结石成为我院的首选方法。本组结石成分尽管不同,但钬激光都能够有效地将结石粉碎。钬激光治疗输尿管结石,可能有一定的难治性并发症。我院曾收治外院初期开展钬激光治疗输尿管结石导致输尿管狭窄或闭锁的病例16例。追问病史,当时术中均有输尿管息肉。分析狭窄的原因,可能与患者本身的输尿管存在狭窄、上尿路感染或术中过分地烧灼输尿管息肉有关。本组未发现术后有输尿管狭窄或闭锁的病例,这可能与我院决不提倡术中使用钬激光处理输尿管息肉,更不推荐行输尿管内切开;也可能与