优化PCI抗栓策略

优化PCI抗栓治疗策略OptimizingPCIAntiplateletTreatmentStrategy:FromCurrenttoRELOADPCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略

已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐2010ESC/EACTS心肌血运重建指南2010中国STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南

2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南众权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是PCI围手术期标准治疗方案之一不断积累的临床证据证实:PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益研究动脉粥样硬化血栓形成类型主要终点结论PCI-CUREACS（UA/NSTEMICV死亡/MI/uTVR使CV死亡、MI和uTVR相对风险降低31%，CV死亡和MI相对风险降低34%，MI相对风险降低44%，uTVR相对风险降低33%.CREDO有症状的CAD，拟行或需行PCI者1年死亡/MI/卒中PCI术后长期双联抗血小板治疗可使死亡、心肌梗死以及脑卒中的联合发病风险降低26.9%。PCI-CLARITYSTEMI术后30天CV死亡/再发MI/卒中双联抗血小板治疗可使PCI术后30天联合终点发生风险降低46%。1.ShamirRMehta，etal。theLancet2001,18,358:527-533.2.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

2005;294:1224-1232.PCI存在急性期和长期缺血风险，

提示临床需更强、更快的血小板抑制ABCD24小时发生率：0.6%数天~数周发生率：6.4%≤12个月发生率：6~15%>1年发生率：~20%急性支架内血栓形成亚急性支架内血栓形成支架再狭窄晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9B优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨急性期治疗策略探讨氯吡格雷理想剂量探索不同人群抗栓策略探索优化PCI抗栓策略探讨维持阶段治疗策略探讨高剂量疗效评估

高剂量安全性权衡PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低主要终点事件RRR14％P=0.039加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，RRR达14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46％临床获益自给药后第2天即开始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治疗30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第二天即显现DESBMS无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55%(p=0.035)，和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4无论是DES还是BMS，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量AB加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.

与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗

出血风险未显著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。正在长期服用氯吡格雷的患者，

PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前600mg氯吡格雷致MACE相对风险降低25%ARMYDA-4RELOAD研究与安慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次600mg负荷剂量，使主要心血管事件（MACE）相对风险降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究为一项多中心、随机、前瞻性、双盲的临床研究，其主要目的评估长期氯吡格雷治疗的患者行PCI术时接受600mg氯吡格雷再负荷治疗策略的疗效与安全性本研究共纳入适合介入治疗的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已经10天，其中252例在PCI术前4~8小时服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰剂作为对照。主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。长期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI术前服用加倍负荷剂量的氯吡格雷可显著获益主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究预设的亚组分析结果提示：ACS患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷可显著获益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.PCI术前再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血风险AMYDA-4RELOAD研究结果显示：两组均未发生大出血事件，小出血事件发生率约为6%，提示再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷不会增加出血风险。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？CADICE研究：稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷未见明显获益CADICE研究为一项随机双盲临床研究，旨在比较稳定性冠心病患者行择期冠脉介入手术时，300mg与600mg负荷剂量的疗效与安全性。共纳入400例稳定性冠心病患者，随机纳入600mg氯吡格雷治疗组和300mg氯吡格雷治疗组。研究终点：主要终点为联合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、脑血管事件，支架血栓形成或目标靶血管血运重建。患者入院期间和出院后第30天随访首要疗效复合终点。（%）主要复合终点事件率P=0.799P=0.826无论是PCI术后或第30天后随访，首要复合终点事件率在两个剂量组间无明显差异（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天随访6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.长期服用氯吡格雷的稳定性心绞痛患者，PCI术前服用600mg的氯吡格雷未见明显获益主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。人群稳定性心绞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究预设的亚组分析结果提示：稳定性心绞痛患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷无明显的益处。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.2010年EuropeanHeartJournal