慢性心衰药物治疗

慢性心衰的药物治疗刘涛东台市人民医院HeartFailure心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。HeartFailure心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，不能满足周围组织需要的临床综合征。HeartFailure心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。HeartFailure目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化－－心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学／药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断相关神经体液因子（NEAngIIADPANPBNP）的作用，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性心力衰竭的策略和目标抗慢性心功能不全药物分类Ⅰ、肯定为标准治疗的药物利尿剂血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI)β受体阻滞剂洋地黄制剂抗慢性心功能不全药物分类Ⅱ、其他药物醛固酮拮抗剂AngⅡ受体阻滞剂钙拮抗剂非强心苷类正性肌力药一、利尿剂治疗作用：减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。一、利尿剂分类：高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d，已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米心力衰竭时利尿剂的应用要点血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂药理作用：作用于RAS系统，抑制AngⅡ，降低血管张力；抑制醛固酮，促进水钠排泄，减少血容量作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，扩血管。ACEI临床应用适应证：(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF＜40%＝的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能Ⅰ级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率ACEI临床应用应用方法：(1)起始剂量和递增方法：治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量(2)目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对照临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。ACEI临床应用应用方法：(3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACE抑制剂的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。(4)不同类型ACE抑制剂的效果和选择：ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物，各种ACE抑制剂仅有药动学参数的差别而对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。β-受体阻滞剂药理作用：减慢心率和控制心律失常，降低心肌耗氧量；防止和逆转肾上腺素介导的心肌重塑

β-受体阻滞剂分类：选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔兼有β1、β２和α1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔(bucindolol)临床应用适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF＜40%者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用β-受体阻滞剂，洋地黄亦可应用。虽然β-受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿