上消化道出血的护理查房模板 - 副本

护理教学查房武汉市三医院消化内科——上消化道出血的护理责任护士病情介绍患者：殷超男41岁住院号437393主诉：因“呕血1天”入院。现病史：患者1天前进食米饭后出现呕吐，为暗红色血性液体，含咖啡渣样物质共2次，量约400ml，感上腹部隐痛，伴头晕、心慌。患者精神差，小便量少，体力下降。病例介绍查体：T36.7℃P80次／分R20次／分BP160／80mmHg专科查体：皮肤及巩膜无黄染，疼痛向后背部放射，全腹柔软未触及包块。既往史：高血压3年，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期，腹水、低蛋白血症、2型糖尿病7年。过敏史：无心理社会史：退休职工，家庭健全，担心疾病恢复情况。检查结果化验结果（危急值回报）：尿素氮27.8mmol/L；肌酐752.1mmol/L；血钾5.7mmol/L；血红蛋白：39.6g/L；超声检查提示：肝硬化、脾大、腹腔积液心电图提示：窦性心律电轴正常病情诊断急性胰腺炎？胆囊结石胆囊炎

诊疗计划1.Ⅰ级护理告病重禁食禁水2.完善相关检查：磁共振3.给予抗感染（头孢噻肟舒巴坦+奥硝唑），减少胰腺分泌（生长抑素）及营养支持治疗（混合糖电解质+核黄素）

护理诊断措施评价护理诊断、措施及评价休克：低血容量休克

——组织灌注不足：与消化道出血有关。护理目标：尿量正常，生命体征平稳。疼痛：腹痛

腹痛，与消化道出血有关。电解质紊乱：与高钾血症有关。护理措施：1.休息与体位：病人应绝对卧床休息，腹痛时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛，剧痛辗转不安者注意防止坠床。2.饮食护理：严格禁食，当疼痛减轻、可进少量流质饮食。

护理措施：3.用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，应报告医生及处理。护理评价：通过以上措施，患者自诉疼痛消失。有体液不足的危险——与禁食有关

护理目标：保持体液平衡，患者不感到口渴，皮肤弹性良好，血压和心率在正常范围。护理诊断、措施及评价护理措施：1.严密观察生命体征，注意有无脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等低血容量的表现。准确记录24小时出入量，监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化，做好动脉血气分析测定。2.迅速建立有效静脉通道输入液体及电解质，禁食病人每天的液体入量在3000ml以上，以维持有效循环血容量。护理措施：3.防止低血容量性休克：如病人出现神志改变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤苍白、冷汗等低血容量休克的表现，应积极配合医生抢救护理评价：患者神志清楚，生命体征平稳，无低血容量性休克症状。知识缺乏——缺乏有关本病的病因和预防知识。

护理目标：患者或家属可以复述预防急性胰腺炎再复发的知识。护理诊断、措施及评价护理措施：1.向病人讲解本病的主要秀发因素、预后及并发症知识。2.教育病人积极治疗胆道疾病，避免复发。出现腹痛、腹胀、恶心等表现，立即通知医护人员。护理评价：患者了解疾病相关知识，积极配合治疗。恐惧——由于剧烈腹痛所致。

护理目标：患者住院期间保持良好的心理状态。护理诊断、措施及评价护理措施：护士耐心安慰患者，与患者谈心，介绍痊愈病人的情况，稳定患者情绪，使之树立信心。护理评价：患者了解疾病相关知识，积极配合治疗。疾病相关知识护士长潘亚娟定义消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。病因1.食管疾病食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、物理或化学损伤。2.胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性出血糜烂性胃炎、胃血管异常、胃癌、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。3.食管胃底静脉曲张门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病4.邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管5.全身性疾病血液病、结缔组织病、血管性疾病、应激相关性胃黏膜损伤、急性感染性疾病、尿毒症临床表现•呕血、黑便、便血•失血性周围循环衰竭•贫血•氮质血症•是消化道出血的特征性表现•呕血取决于出血部位、量及速度•下消化道出血一般为血便或暗红色大便、不伴呕血•右半结肠出血大便为暗红色•左半结肠及直肠出血大便为鲜红色•空回肠