家庭医生服务合同（4份范本）

Word第第页家庭医生服务合同（4份范本）苏州市社区居民家庭医生服务合约

苏州市社区居民家庭医生服务合约

编号：

甲方〔家庭成员〕：

家庭地址：联系电话：

乙方〔家庭医生〕：联系电话：

丙方：苏州市社区卫生服务中心〔站〕

为了保障社区居民身体健康，提高社区居民健康生命质量，充分发挥居民健康“守门人”的作用，社区卫生将以满意居民基本健康服务需求为服务理念，用家庭医生服务的模式，供应医疗、预防、保健、康复、健康教育、打算生育指导等有效、便利、经济、综合的卫生保健服务。本着“公平自主，相互敬重”的原则，乙方自愿聘请甲方为自己的家庭医生，甲方情愿为乙方供应相应的健康管理服务，丙方为甲方在对乙方服务过程中供应相关支持和保障。经三方协商，签订以下服务协议：

一、乙方为甲方供应以下签约服务

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并依据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，制订独特化的健康打算，使居民准时了解自身健康状况。并准时更新，保证健康档案资料的完好性和精确性，为档案隐私尽爱护责任。

2、健康教育和健康询问服务。每季度至少发放1份健教材料；每月组织一次健康教育讲座，普及健康学问，开展健康询问。

3、7岁以下儿童健康管理服务。为适龄儿童供应第一类疫苗接种服务；为新生儿供应家庭访视，为7岁以下儿童供应不少于11次的健康管理、询问指导服务。

4、孕产妇保健管理服务。对孕妇供应不少于5次孕期健康管理服务，为产妇供应产后访视和42天健康检查；为育龄妇女供应优生优育、避孕节育等健康学问询问和指导。

5、老年人健康管理服务。每年对65岁以上老年人供应健康询问和指导服务不少于4次。

6、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，供应定期随访、用药指导、健康教育及询问等服务，每季度不少于1次。

7、精神疾病患者管理服务。对居家知情同意的重性精神疾病患者供应随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年供应1次健康体检。

8、传染病管理。对居家医学观看的传染病亲密接触者供应预防指导。

9、询问服务。对在健康管理中发觉问题的，准时赐予医学指导或转诊建议。

10、转诊和预约服务。优先供应三级医院转诊和预约服务。

11、上门服务。为行动不便、确有需要的签约居民，供应上门访视、家庭病床等服务。

12、其他服务。依据居民健康需求，开展其他适合基本医疗卫生服务。

项目1、2、9、10，向全部签约家庭成员供应，项目3、4、5、6、7、8、11、12请依据签约家庭成员详细状况，在下方选择签约。

3456781112

二、服务收费和结算

项目1-10，由政府向乙方工作单位购置免费供应给甲方，项目11-12及其他双方商定服务事项，由乙方依据物价部门的定价或双方协商后报物价部门备案确定。出诊、药品、检查等费用由乙方工作单位收取，出具收据。

三、三方权利与义务

〔一〕甲方

甲方全部家庭成员自愿接受以上签约服务，并将身体健康状况准时、照实告知乙方，敬重乙方服务过程，协作卫生行政部门和社区卫生服务中心等对乙方签约服务工作的考核评估。根据双方商定，按时足额支付收费项目费用。

〔二〕乙方

乙方应爱护甲方的个人隐私，履行服务内容告知义务，主动提示甲方接受服务，准时整理服务信息，保持服务的连续性、综合性、主动性。

〔三〕丙方

丙方需加强对乙方的管理，并为乙方在对甲方服务过程中供应相关支持和后勤保障。催促乙方按协议做好相关工作。遇到甲乙两方的纠纷，丙方负责协商解决，或通过其他途径解决。

四、协议有效期

本协议有效期为一年，从年月日至年月日止。协议期满，若甲方无异议，自动续约。如需解约，甲方需提前一月告知乙方，并签字确认，可申请重新选择家庭医生。

五、甲方签约家庭成员和签约内容

序号

与签约人关系

姓名

性别

诞生年月

商定服务项目

其他商定

3

4

5

六、附则

〔一〕任何一方未履行本协议项下的义务均视为违约。遇不行抗力造成协议不能履行的，乙方不负责任。

〔二〕本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。甲乙双方签字后生效。

〔三〕未尽事宜甲乙双方协商处理。如发生争议，由丙方协调甲乙双方协商解决。协商不成，甲方可向当地卫生行政部门反映。

甲方代表签名：乙方〔家庭医生〕签名：

联系电话：服务电话：

家庭住址：丙方：〔盖章〕

签约时间：年月日

解约时间：年月日

解约缘由：

甲方确认：乙方确认：

家庭医生服务合同

2023家庭医生服务甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，确定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推举，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(_________)的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象供应以下服务：

1.免费物理体检(每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验);

2.免费发放健康教育资料;

3.免费建立健康档案;

4.24小时免费接受电话询问，进行健康、养分、保健询问和指导;

5.关心联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊;

6.上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门;

7.联系有关科室和人员为所需区民供应预防、保健、康复、健康教育和打算生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助电话后，须准时上门服务，紧急状况关心联系急救助。为保证乙方准时得到医疗服务，在甲方有特别医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行(收费标准见附件)。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程供应其他科室的支持和后勤保障。要求并催促甲方按协议书的要求做好工作。

乙方对甲方不满足，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方(签字)：_________乙方(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方(盖章)：_________

社区卫生服务家庭医生合同

2023社区卫生服务家庭医生乙方：_________

丙方：_________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，确定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推举，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(_________)的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象供应以下服务：

免费物理体检(每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验);

免费发放健康教育资料;

免费建立健康档案;

小时免费接受电话询问，进行健康、养分、保健询问和指导;

关心联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊;

上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门;

联系有关科室和人员为所需区民供应预防、保健、康复、健康教育和打算生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助电话后，须准时上门服务，紧急状况关心联系急救助。为保证乙方准时得到医疗服务，在甲方有特别医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行(收费标准见附件)。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程供应其他科室的支持和后勤保障。要求并催促甲方按协议书的要求做好工作。

乙方对甲方不满足，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方(签字)：_________乙方(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方(盖章)：_________

_________年____月____日

社区家庭医生服务合同

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，确定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推举，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(_________)的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象供应以下服务：

1.免费物理体检(每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验)

2.免费发放健康教育资料

3.免费建立健康档案

4.24小时免费接受电话询问，进行健康、养分、保健询问和指导

5.关心联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊

6.上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门

7.联系有关科室和人员为所需区民供应预防、保健、康复、健康教育和打算生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助电话后，须准时上门服务，紧急状况关心联系急救助。为保证乙方准时得到医疗服务，在甲方有特别医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行(收费标准见附件)。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程供应其他科室的支持和后勤保障。