二级医院评审有关问题解读

二级医院评审有关问题解读市卫生局医政科李超一、医院评审的第一阶段

（1989-1998）1、第一轮医院评审1989年8月医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准（试行）》。同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针，至此我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等占三级医院67%；二级医院3000余所，二级甲等占57%，一级医院（乡镇卫生院）13000余所，一级甲等占55%。2、第一轮医院评审取得的成绩第一、增强了对医疗卫生事业管理意识；第二、促进医院标准化管理和目标管理；第三、促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理；第四、促进了医院的精神文明建设和医德医风建设；第五、促进了医院的专科建设、医学科研、教学能力建设；第六、加速医院硬件设施更新、促进了房屋和设备条件的改善；第七、通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，当地党委政府给予医院等级评审大力支持。3、第一阶段医院评审存在的问题一是评审把医院规模、医疗设备扩张作为硬指标，致使医院盲目基础设施建设和高精尖设备的引进；二是对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；三是将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题缺乏追踪及持续有效监管；四是未能实现既定医院监管计划（周期性复审）。从以上看出通过医院等级评审取得了明显成绩，对加强我国医院建设和医院管理起了巨大的作用，另一方面存在医院通过弄虚作假、形式主义、重硬件轻软件、盲目扩大规模上设备、评审标准方法欠规范欠科学、没有形成医院长效监管机制等问题。因此1996年11月卫生部下发《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》、1998年8月卫生部《关于医院评审工作的通知》，要求“实事求是地认真总结经验、肯定成绩、找准问题、切实纠正”，第一阶段的医院评审正式告一段落。二、第二阶段医院评审（1998-2007年）全国大部分的省市区医院评审工作基本暂停，只有少数省市区启动个别医院的等级评审工作。我市的市人民医院2004年创建三甲成功、2007年颍上县人民医院创建二甲医院、2008年成功。三、第三轮医院评审在基本暂停医院评审十年，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求把三级、二级医院提升医疗质量和改善医疗服务，真正实现“以病人为中心”。同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和做法。2009年9月卫生部正式启动《医院评审标准》起草工作，2009年11月9日发布了《关于征求<综合医院评价标准>（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》。并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行评审试点工作，标志着新一轮医院评审正式拉开序幕。2011年9月21日，卫生部制定了《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号），依据此办法，卫生部随后陆续颁布一系列三级、二级综合医院和专科医院评审标准（三级心血管、精神病等）启动第三轮医院评审工作。1、评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。2、评审方针：以评促建、以评促改、评建并举内涵，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。3、评审目的：通过开展医疗机构评审，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。4、标准掌握：省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际、结合本地特点，遵循“内容只增不减”、“标准只升不减”的原则。省卫生厅对三级综合医院标准进行细化，市卫生局也将组织专家对卫生部二级综合医院标准进行细化并报省卫生厅备案。5、评审周期：4年。新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可首次申请评审，医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。6、评审结论：分为甲、乙等、不合格三个结果，对评审结论不合格的医院，给予3-6个月整改期，再次评审结论为乙等、不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门直接判定再次评审结论为不合格。7、评审特点：两个转换、三个转向。由强调各专业技术评价向“以病人为中心”转换、由强调医院人财物等硬件条件达标向医院内涵建设评价转换。由过去重结果转向现在重过程、由关注规模扩张转向质量效益、由行政化粗放管理转向信息化精细管理。特点一：门槛设定。进入评审程序前被卫生部门批准为二级医院（必须符合当地区域卫生规划），执业满3年，不再注重规模。特点二：不再量化打分，由原来的千分制改为6章63节321条583款标准与监测指标。其中33条为核心条款，有一项不合格，评审到此结束。考评结果以ABCDE来判断。各章节条款分布名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333特点三：评审表述方式，采用ABCDE五档表达方式。A-优秀、B-良好、C-合格、D不合格、E-不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同意设置的项目）。判定原则是要达到B-良好档者，必须向符合C-合格档的要求，要达到A-优秀，必须先符合B档-良好。第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%100%≧60%10%特点四：体现了公立医院改革的方向。1、强调医院公益性；2、强调医院安全；3、强调服务意识；重视病人就医感受；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新。特点五：突出了持续改进的理念。有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高、有再修订。评分说明的制定遵循PDCA循环原理。P即plan,D即do,C即chenk,A即action,对总结检查的结果进行分析处理，成功的经验加以推广、标准化，失败的教训加以总结，未解决的问题改进到下一个PDCA循环中解决，持续地改进。特点六：增加卫生主管部门要求。如预约诊疗、优质护理服务、临床路径、处方点评与合理用药、不良事件报告、抗菌药物临床应用专项整治、危急值报告等。特点七：内容多、要求高。583款标准，C级通常为3-4条要求，B级通常有2-3条标准，A级通常有1-2条标准，合计每项有6-9条标准，整个标准合计超过3000条以上。特点八：为进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级医院临床科室基本诊疗技术与医技科室基本技术项目有关内容。临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室5个。特点九：必备技术指标设置：临床科室202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个医技科室，主要以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室可选项目：若是本地区非常见病，县域内已有三级医院/专科医院、100公里范围内二级医院中有该专业者或区域人口少于20万者，可为可选项目，非必备。如血液内科、烧伤整形科。特点十：追踪检查法：包括系统追踪和个案追踪。个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协作、住院病人流程、抗菌药物应用；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染控制。门诊或急诊入院（询问救护车出车、急诊流程、