妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件重症妊娠期急性脂肪肝病例解读acutefattyliverofpregnancy,AFLP病

历

摘要患者21岁,G2P0主诉：孕35+5周,腹泻、呕吐3天,右上腹痛伴黄疸1天于2008年9月3日22时急诊入院。创新是一个民族的灵魂，各行各业都在提倡创新。教育界作为培养人才的行业，更是把创新放在了重要的位置。初中体育教学作为基础教育中重要的课程之一，也要讲究创新。所以，初中体育教师要积极研究初中体育的基本规律，结合学校和当地实际创新自己的教学。笔者执教初中体育以来，一直都在探索初中体育教学的创新，有一些心得，在此谨与同仁分享。初中体育教学是教师向学生传授体育知识、引导学生强身健体并形成自觉锻炼身体的习惯的动态过程。在这个过程中，教师可创新的内容很多。具体说来，可从如下几方面体现创新。一、转变教学观念，变教师主体为主导新课程的基本理念是发挥教师的主导作用和学生的主体作用，即传统的教师中心角色要改变为现代的主导者角色，学生才是学习的主体和中心。传统的初中体育教学中，教师往往按照既定的范式和内容，按部就班地把体育知识教给学生，学生只是单方面的接受和跟着训练。这个过程中，学生总体上都处于被动状态，整个教学的主体不是学生，而成了老师。在现代教育中，过去的这种教学模式已显得格格不入。针对现代初中体育教学，教师必须让自己从主体角色舞台上退出来，而变成一个在旁边的指导者，舞台上跳舞的应当是学生，而且只有学生。教师是观众，却也是引领者，适时地出来点拨指引，让学生少走弯路，走正确的路。只有把体育教师的地位摆正，体育课才能真正符合新课程理念，也才能具有所谓创新新。二、引导学生在和谐平等的氛围中发挥主体作用环境对人的行为影响很大，积极的环境影响能促进行为朝着好的方向发展，反之，消极的环境则会让人的行为朝负面方向发展。氛围是环境中的重要因素之一，对教学而言，好的氛围往往能促进教学的良性发展，而让人感觉不好的氛围则会使学生无法集中精力于课堂，难以确保教学效果。在现代教学中，和谐平等的课堂氛围对教学效果起着重要的作用。当代人比之以前，思想意识有了较大的进步，对自身价值有了更多的认可，也期待得到他人的认可和尊重。初中生进入青春期，需要被尊重的意识特别强，因此课堂上，他们在潜意识中都期待教师能肯定他们，能尊重他们，能给他们相对自由的思想空间。在这种情况下，如果教师在课堂上能懂得尊重学生，尊重他们的人格尊严，尊重他们作为学习者的主体地位，尊重他们就相关问题发表的意见，尊重他们适时发表意见的权利等，则师生之间的课堂教学关系就会步入和谐。而在这种和谐平等的氛围中，学生更能积极主动地发挥自身的主体作用。三、着重培养学生的学习兴趣传统的初中体育教学中，教师往往不管学生对相关内容是否感兴趣，只是按照教材规定，把相关内容按就部班地传给学生，殊不知很多内容学生根本就感觉乏味，提不起兴趣，没有学习的劲头。在现代新课程教学中，体育和其他学科一样，也强调要注意培养学生的学习兴趣，要求以学生的兴趣作为学生进一步学习相关内容的内驱力。所以，在初中体育教学中，教师一定要注意内容的选择和教学方法的运用，要设法让学生感到内容的趣味性，从而主动进入学习过程并完成学习任务。初中体育教学中，最能引起学生兴趣的是游戏或竞赛。体育运动具有强身健体的作用，经设计改造后，也成为具有竞争性的运动。游戏和竞赛容易刺激学生的参与热情，使学生在高度兴趣中积极投入到活动之中。所以，游戏竞赛式的体育教学被采用来激发学生的学习兴趣。比如篮球课，教师可以把学生带到场地上，先简要集中地把理论知识给学生讲清楚，然后把学生分成两队，让两队展开竞赛，在竞赛过程中教师引导学生逐步明白其中的规则和技术要领。待学生有了浓厚兴趣以后，再把一些单项技术提取出来让学生单独训练。如此方式教学，学生的兴趣必然浓厚。当然，要考虑到不同学生的不同需求。比如男生倾向于竞争性的体育运动，而女生由于生理原因，则倾向于活动量小的运动。教师要注意根据学生本身的生理特点对内容进行选择，给不同的学生不同的教学内容，确保其对所学真正有兴趣。四、适时采用多媒体教学近年来，中小学教育中多媒体已不是新鲜事物，各个学科教师都在积极采用多媒体辅助自己的教学。初中体育教学当然也不能落后，也要积极主动地采取措施，适应多媒体教学。当然，并非所有内容都适合。一般而言，动作示范、理论讲解等可以借助多媒体，而训练性的内容则还是传统的教学方法为好。针对合适的内容，在合适的时机，多媒体教学用得好，就能使教学效果得到增强。比如，为了让学生对游泳产生兴趣，可以让学生观看有关游泳比赛现场的视频；为了让学生切实掌握一些高难度的动作要领，可以利用多媒体慢镜头播放动作视频，将每一个动作细节都清楚地展示在学生面前。毫无疑问，在这个方面，传统的动作示范是无法做到的。如此一来，多媒体教学恰当地运用于初中体育教学，可以有效增强教学效果，何乐而不为呢？五、适当组织野外拓展训练体育运动教学不一定非要在室内或特定的小场地内，必要时候可以把学生带到野外，进行野外拓展训练。比如组织野外寻宝活动等。这类活动可以让学生在高度的热情中参与到体育锻炼中，充分感受到体育锻炼的生活魅力。总之，在新课程理念不断贯彻的今天，初中体育教师也要积极思考和探索，紧紧抓住培养学生体育兴趣和技能的教学目标，积极采取相应的教学手段，创新教学方法，使体育课变得更有吸引力，使体育课真正成为初中生喜欢的课，成为学生将来体育兴趣的起点。一、军旅歌曲蕴藏着丰富的思想政治教育文化元素（一）武德文化所谓“武德”，即是从武、用武、尚武之应有德性，泛指在以国防军事为基础的武事活动中形成的与之相适应的相对稳定的伦理思想、道德传统、政治意识、价值观念、心理素质和行为品质的总和。而军旅歌曲作为根植于部队实践的精神产品，是对军队武德文化的先进性、民族性和伟大价值的深刻揭示。比如《听党指挥歌》弘扬了武德文化的“和军一心”思想，《热爱人民歌》弘扬了武德文化的“忠国利民”思想，《爱军习武歌》弘扬了武德文化的“尚武精艺”思想，《军人道德组歌》、《核心价值观之歌》等大量军旅歌曲也都充分体现了中华传统武德文化思想。（二）职业文化职业文化是人们在长期的职业活动中逐步形成的价值观念、思维方式、行为规范以及相应的习惯、气质、礼仪与风气，它的核心内容是对职业使命、职业荣誉感、职业心理、职业规范以及职业礼仪的自觉体认和自愿遵从。军旅歌曲以优美的旋律和朗朗上口的歌词，诠释了军人职业文化精神理念和价值观，在潜移默化中激励着军人履行神圣使命。《说句心里话》道出了军人无私奉献的大情大爱；《当兵的人》折射了军人坚韧顽强的优秀品质；《军民团结一家亲》唱出了全心全意为人民服务的子弟兵本色，揭示了我军由小到大、由弱到强不断发展壮大的胜利之源。（三）战斗文化军旅歌曲作为军事文化的重要组成部分，是军队形象和军人气质的象征，凝聚着永不磨灭的战斗精神。从军旅歌曲中，我们能感受到一支军队的精气神，而这种精气神本身就是战斗文化的外在表现形式。在我军辉煌战斗历程中，一首首军歌就像冲锋的号角，激励一代代官兵听党指挥、服务人民、英勇善战，奏响了一个又一个胜利的时代凯歌。在长征途中，英勇的红军将士高唱着《国际歌》，克服重重困难，勇往向前。抗日战争时期，面对敌强我弱的现实，将士们高唱着《大刀向鬼子头上砍去》等抗日救亡歌曲，奋勇抗战，历经八年，终于把日本帝国主义赶出了中国。新中国诞生之初，面对着以美帝国主义为首的强大的联合国军队，中国人民志愿军高唱着“雄赳赳，气昂昂，跨过鸭绿江……”，揭开了抗美援朝战争的序幕，激发了中国人民保卫和建设新中国的热情。二、军旅歌曲在思想政治教育中的独特功能（一）增强军人的崇高使命感翻看我军成长壮大史，用歌声动员群众、用歌声凝聚力量、用歌声鼓舞士气、用歌声展示形象，一直是我军的优良传统。抗日战争时期，从太行山麓到渤海之滨，从海南椰林到东北雪原，从田间地头到院落炕头，到处激荡着抗战的歌声，很多抗战歌曲在宣传、教育、组织、发动群众中起到了不可替代的作用。抗美援朝时，某连打退敌人数次进攻，弹尽粮绝时，高唱着《中国人民志愿军战歌》，走向敌阵，冲出重围。新的历史时期，一大批催人奋进、高昂激越的优秀军旅歌曲应运而生，如《神圣使命》、《战士就该上战场》、《一切为打赢》等,这些慷慨激昂的军旅歌曲，在引起官兵心灵共鸣的同时，更能使官兵的情感得以均衡、状态得以调整，能进一步强化官兵的使命意识、责任意识和忧患意识，从而起到锻造面对强敌敢亮剑的时代精兵的强大助推作用。（二）激发军人的强烈荣誉感荣誉感责任感是战斗力之源，唱一次军旅歌曲就等于上一堂思想政治教育课，军人的荣誉感就会油然而生。唱着《为了谁》，我们战胜了1998年的大洪水；唱着《我的士兵兄弟》，我们战胜了非典；唱着“为了你的生活更加美好”，军人甘愿驻守在风雪的边疆；唱着“万家团圆是我的心愿”，军人远离亲人，驻守在祖国的万里海防。一首《一二三四歌》，唱得官兵群情激奋，脚下生风；训练场上，吼一曲“谁英雄，谁好汉，训练场上比比看”，战士顿觉虎劲倍增；外出训练时，战士们唱《走上打靶场》，返回营房时唱《打靶归来》。正是这些昂扬高亢的曲调经常在嘴边流淌，官兵的强烈荣誉感才能保持常态，从而激发部队的战斗士气，为能打仗、打得赢储备了积极的内动力。（三）强化军人的正义道德感军营不是真空，这就决定了在很多情况下，军人要面临是与非、善与恶、美与丑的各种考验。应当恪守什么样的准则，坚定什么样的情操，军旅歌曲给了我们最好的答案。早在我军建军初期，军旅歌曲就是被用来约束官兵不良习惯和教育官兵改掉陋习的有效手段。几十年来，《三大纪律八项注意》在团结人民群众、规范官兵行为上发挥了极大作用。人民军队高唱着这首歌，力量由小到大、由弱到强，不断从胜利走向胜利。新时期，我军创作了《严守纪律歌》、《文明礼貌歌》等作品，还有很多能反映对军人道德基本要求的军旅歌曲，如《永远是人民子弟兵》、《学习雷锋好榜样》、《像方永刚那样》等，这些都是加强部队思想政治教育的生动教材，有效地提高了官兵践行军人道德规范的自觉性、坚定性。三、发挥军旅歌曲思想政治教育功能的实践策略（一）在了解创作背景中铸牢军魂音乐教育家卡巴列夫斯基认为：“音乐的任务是培养人们将音乐文化作为他们精神文化的一部分。”军旅歌曲的魅力源于她崇高的精神品质，她凝聚着民族艺术的精华，体现了中华民族的意志、力量和追求，是取之不尽、用之不竭的艺术宝库。因此，在练唱军歌前，要给官兵深入剖析军旅歌曲的文化背景，把党史、军史、德育、艺术教育融合起来，把悲壮的革命历史、严肃的思想教育、辉煌的建设成就、壮丽的祖国山河……生动而艺术地展现在官兵面前。如《国际歌》、《毛委员和我们在一起》、《红星照我去战斗》、《再见吧，妈妈》、《天路》、《你是我的父母我是你的兵》、《歌唱祖国》等极富思想性和艺术性的不同历史时期的歌曲，让官兵了解其背后的故事，官兵自然就会重温巴黎公社革命、俄国十月革命、中共一大召开、井冈山斗争、红军长征、全民抗战、青藏铁路开通、汶川大地震、北京奥运会等众多历史性事件。在“动、静、张、弛”之间，官兵灵魂受到洗礼，情感得到升华。（二）在理解歌词内涵中坚定信念坚定正确的信念，是军人舍生忘死、奋勇前进的指路明灯，是战胜各种艰难险阻的精神支柱。心理学认为，语言的语词方面影响人类的情感认知，深入理解，必将推动思想观念的深化。每一首广为传唱的军旅歌曲，都有扣人心弦、朗朗上口的歌词，这正是军旅歌曲思想政治教育功能得以发挥的重要原因。因此，歌唱前应反复朗读歌词，既要理解歌词的本义，还要掌握歌词的引申义、象征义，这样才能于潜移默化中将积极的思想观念悄然根植于心灵。如歌词“把我们的血肉筑成我们新的长城”，血肉象征生命，长城象征中华民族团结起来共同抵抗日本侵略的民族力量。歌曲表达了千百万群众抗日救国的强烈愿望和中华民族与敌人血战到底的英雄气概，她是中国人民抗日救国奋勇向前的号角。深入挖掘歌词的美学意蕴，了解歌词的思想性，官兵在歌唱前才会不由自主地进入一种未成曲调先有情的境界，才会在思想认识的基础上，有感而发直抒胸臆，唱出国歌不屈的脊梁与骨气、尊严与神圣、坚韧与顽强，救亡图存的崇高信念才会更加坚定。（三）在体验情感旋律中升华境界丰富强烈的情感是军旅歌曲思想政治教育功能得以发挥的重要动力和源泉。因此，在练唱军旅歌曲时，可发挥军旅歌曲情感体验的可重复性特点，将官兵喜爱的歌曲多次重温，这种身心激励会加深情感体验的丰富性，进而推动认识和观念的发展。在《当你的秀发拂过我的钢枪》中，“你会看到我的爱在旗帜上飞扬”，歌曲用无形的情感纽带，使官兵融入歌曲的意境中，反复吟唱，在展示才情、感受意趣、发现能力的过程中，官兵获得精神满足和情感愉悦，并产生强烈的心理认同，最终外化为一种使命自觉。［36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件2妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件3妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件4妊娠期急性脂肪肝早期诊断治课件5辅助检查血常规:WBC17.5×109/L,N0175,Hb119g/L,Plt59×109/L;

尿常规:尿蛋白(-),尿糖(-),尿胆红素(-),尿胆原(-);DIC筛查:PT15秒,

APTT35秒,Fg0.45g/L,D-D二聚体阳性,FDP阳性;肝功能:ALT189U/L,AST255U/L,TBIL183.8μmol/L,DBIL137.5μmol/L,ALB28g/L,随机血糖2.08mmol/L;肾功能:BUN171mmol/L,Cr229μmol/L;甲乙丙丁戊肝炎标志物阴性。B超检查示宫内双活胎,大小符合孕周。肝脏B超检查示:肝脏实质回声增强,胆、脾、胰未见异常。辅助检查血常规:WBC17.5×109/L,N01756病例特点①妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。②无肝病史及肝炎接触史,各种肝炎标志物阴性。③肝、肾功能异常,ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素升高,以直接胆红素为主,尿胆红素阴性,尿酸、肌酐、尿素氮均升高。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高,血小板计数减少。⑥凝血功能障碍。⑦肝脏B超检查示:肝脏实质回声增强,胆、脾、胰未见异常。病例特点①妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄7??8妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)瘙痒为首发症状；瘙痒和黄疽为突出表现,且贯穿于整个病程,分娩后很快消失;肝酶仅轻度升高；无精神障碍、凝血机制异常和多脏器损害等。妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)瘙痒为首发症状；9妊娠重症肝炎肝功能明显异常；白细胞多正常；肾衰出现较晚；低血糖较少见；肝昏迷较明显；体检和影像学检查多有肝脏缩小表现肝炎病毒血清学检测呈阳性；肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死,缺乏急性脂肪变依据.妊娠重症肝炎肝功能明显异常；10HELLP综合征妊娠高血压综合征症状溶血指标异常,虽血小板减少,较少发生DIC和意识障碍；肝病理检查提示非特异性炎症改变。HELLP综合征妊娠高血压综合征症状11治疗经过入院后告病危,请多科讨论：肾内科、消化内科、血液内科、ICU治疗经过入院后告病危,12入院诊断:①宫内孕35+5

周,G2P0,LSA/ROA,双胎②妊娠期急性脂肪肝;③DIC。入院诊断:①宫内孕35+5周,G2P0,LSA/RO13对症支持治疗保肝、护胆、抑酸治疗腺苷蛋氨酸、维生素C、肌酐、奥美拉唑等,纠正凝血功能障碍输新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞悬液、氨甲苯酸、氨基己酸、凝血酶原复合物,青霉素预防感染对症支持治疗14监测肝肾功能及凝血功能指标22.3024.3002.30BUN17.115.810.5Crmol/L229212190ALTU/L18915189ASTU/L255245120ALBμmol/L282832TBILμmol/L183.8155147.2DBIL137.5126113.6Figg/L0.450.98159APPT354019监测肝肾功能及凝血功能指标22.3024.3002.30BU15再次全科讨论终止妊娠。在麻醉科医师的严密监护下行剖宫产术终止妊娠。剖宫产分娩两活男婴,手术顺利,术中予以缩宫素、加强子宫收缩,中心静脉压监测输液量.再次全科讨论终止妊娠。16术后产妇转入ICU继续治疗,新生儿转儿科治疗。术后产妇肝肾功能曾一度进行性恶化并伴凝血功能障碍,肝性昏迷,在继续输血、纠正凝血功能的基础上,给予血液透析、降血氨等措施,患者病情逐步缓解,术后约20天出院。新生儿在新生儿科予以对症支持治疗后出院。术后产妇转入ICU继续治疗,17AFLP诊断标准①妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。②无肝病史及肝炎接触史,各种肝炎标志物阴性。③肝、肾功能异常,ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素升高,以直接胆红素为主,尿胆红素阴性,尿酸、肌酐、尿素氮均升高。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高,血小板计数减少。⑥凝血功能障碍。⑦超声提示肝区弥散的密集光点,呈雪花状,强弱不均。有肝萎缩者可见肝缩小。⑧肝穿刺活检病理变化为肝细胞胞浆中有脂肪小滴,表现为弥漫性微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显,肝小叶完整。AFLP诊断标准①妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛18？妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是特发于妊娠晚期的较罕见的一种严重的疾病发病率1/10000到1/15000与胎儿长链3-羟酰CoA脱氢酶(LCHAD)脂肪酸氧化缺陷相关,中间代谢产物进入母体血循环对肝细胞产生毒性作用。感染多胎妊娠？妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是特发于妊娠晚期的较罕见的一种19AFLP治疗方案AFLP治疗原则为尽快终止妊娠和最大限度的支持治疗。①本病可迅速恶化,危及母胎生命。②至今尚无产前康复报道，立即分娩可使母儿存活率明显升高。③本病多发生在近足月,分娩对胎儿影响不大。④当与其他妊娠相关肝病不能鉴别时,早期终止妊娠可改善母儿预后。AFLP治疗方案AFLP治疗原则为尽快终止妊娠和最大限度的支20AFLP治疗方案终止妊娠的方式1.自然分娩及引产会加重病情,有弊无利,2.剖宫产能改善母儿预后,无论胎儿是否存活均应尽快剖宫产术。术前准备：做好充分的准备工作(如输血、纠正凝血功能、保肝药物的使用等),包括与患者家属的沟通和交流。术中：加强宫缩预防产后子宫收缩乏力，出血经保守治疗无效,可行次全子宫切除术。产后：全面支持治疗尤为重要,并严密监测血糖、凝血功能等。肾衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换,肝功能衰竭时可以进行辅助性肝移植或人工肝治疗，保脑及预防感染。AFLP治疗方案终止妊娠的方式21与脂肪肝的区别与脂肪肝的区别22脂肪肝妊娠急性脂肪肝脂肪肝