烧伤药物治疗的研究进展

烧伤药物治疗的研究进展

烧伤是由许多因素引起的极其复杂的外伤性疾病，如物理、化学和辐射。根据第三军医学大学的相关数据和美国的研究统计，每年大约有1万公顷人受伤。由于烧伤治疗中存在创面疼痛、进行性坏死、易感染、瘢痕愈合四大难题,因此,迫切需要寻找更为有效的药物。1汤火毒,则以热当硝烧伤,古代医籍又称火烧伤、汤火伤、火疮、汤拨火伤等,总称水火烫伤。早在晋代《肘后备急方》就有“烫火灼伤用年久石灰敷之,或加油调和猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。南齐《刘涓子鬼遗方》云:“火烧人肉坏死,宜用麻子膏外敷”。唐代《千金方》说:“火疮用栀子、黄芩、白蔹煎汤以淋疮,会溜去火热毒。”《医学入门·汤火疮》曰:“汤泡火烧疮,初时宜强忍痛,急向火炙,慎勿以冷物熨之,使热不能出,烂入筋骨。后用寒水石七两,黄柏、黄连、黄芩、山栀、大黄、赤石脂各一两,甚者加冰片少许为末,酒调或鸭子清调敷,或陈玉丹亦好。”《薛氏医案·论汤火疮》指出:“汤火疮症,若发热作渴,小便赤涩,用四物、山栀、连翘、甘草养阴血以消毒。若患处肉未死而作痛,用四君、芎、归、山栀、连翘、甘草健脾胃以消毒。若患处肉已死而不溃,用八珍、白芷、甘草补气血以排脓。如未应,加肉桂。若患处死肉已溃而不收敛,用四君、芎、归、山栀健脾胃以生肌。如未应,加炮姜。”。以上所叙,说明祖国医药学在治疗烧伤方面积累了丰富经验,有些仍沿用至今。2皮肤热损伤的局部治疗治疗烧伤分“干”、“湿”两派。干性疗法是西方传统的烧伤外科疗法,是针对创面感染实行干燥暴露疗法,促使创面干燥结痂,然后用外科手术切痂、植皮方法治疗,即脱水、干燥、灭抑细菌、清除烧伤组织、封闭创面,主要靠外因的干扰、抗生素和手术方式来治疗烧伤。湿性疗法是针对烧伤可复性组织的恢复和残存皮肤组织的生理性修复,将烧伤创面立体式地暴露在仿生性的生理湿润环境中,以最大限度地保存可复性组织,促使坏死组织无损伤性地层层液化,排除残存皮肤组织,以生理性再生修复皮肤的方式治疗烧伤。皮肤热损伤后,其损伤组织呈同心圆的三个损伤区带。损伤中心区带组织坏死,为不可复性,称坏死区带;与未损组织接触区带,其受伤组织为充血性变化,为可复性组织,称充血反应带;两区带之间区,其损伤组织微循环进行性血栓形成,可发展为坏死,称瘀滞带,此带是烧伤局部治疗的重点。干性疗法认为瘀滞带是不可复性组织区;湿性疗法认为,它如果及时得到正确的治疗,也是可以恢复的或阻止其进行性坏死。3虎视频、虎回归药、虎干中药及其制剂治疗烧烫伤是一种比较理想的治疗方法,经药理和临床试验证明有很好的疗效。常用于治疗烧伤的中药剂型有:油剂,如紫草油、獾油等;膏剂:如烧伤药膏、烫伤膏等;散剂:如烫火药、单味虎杖粉等;膜剂:如烧伤药膜等;水溶剂:如康复新滴剂、复方熊胆液等;喷雾剂:如烧伤灵、烧伤喷雾剂等;还有霜剂、成膜剂,如复方芦荟霜剂、“白翻花”涂膜剂等。从文献资料来看,在烧伤治疗中,冰片、地榆、大黄等10多味中药的使用频率最高,冰片、地榆、紫草、大黄、黄连、黄柏、虎杖具有清热解毒功效,乳香、没药具有活血祛瘀、消肿生肌功效,白芷具有止痛消肿功效,白芨具有消肿生肌功效。大黄:性味苦寒,有广谱抗菌作用,且能缩短凝血时间,降低毛细血管通透性,并能使纤维蛋白原增加,使血管收缩活动加强,能促进骨髓制造血小板,从而促进血液凝固,有收敛、消炎、沉淀蛋白质等作用,对以渗出和肉芽增生为主的炎症过程均有抑制作用。黄连:性味苦寒,含小碱(7%～9%)、黄连碱、甲基黄连碱、掌叶防己碱和药根碱。小碱抗菌谱广,低浓度抑菌而高浓度杀菌,并有解热、局部麻醉、镇静、镇痛作用。将黄连250g和菜子油500g制成黄连油治疗6例烧伤,患者不包扎,每日5～6次,全部有效。虎杖:微苦、微寒,含游离蒽醌及蒽醌甙,成分有大黄素、大黄素-6-甲醚、大黄酚、大黄酸、蒽甙A、B、白黎芦醇、虎杖甙、鞣质、6-羟基芦荟大黄素等和分子量为6000的多糖、游离氨基酸及Cu、Fe、Mn、Zn、K等无机成分。虎杖、虎杖鞣质及虎杖复方的多种制剂作为烧伤创面用药,具有促进结痂、抗感染等作用,能减少伤面渗出,防止水分及电解质丢失,加快创面愈合。有报道用虎杖水煎并浓缩制成膏剂、粉剂和虎杖纱布等治疗Ⅱ度、Ⅲ度伤面10%～71%以上的烧伤患者60例(其中15例已感染),结果治愈59例、死亡1例,其伤面愈合时间为Ⅱ度4～6天,Ⅲ度20～42天。虎杖鞣质治疗153例,显效86例、有效55例、不佳12例,本药用于Ⅱ度烧伤较为理想。栀子:含栀子素、栀子甙、去羟基栀子甙、山栀子甙等环烯醚萜甙类和有机酸、色素等,有镇静、降温、镇痛、抗菌和抗炎作用。白芷:含香豆精及其衍生物如白当归素、白当归脑、氧化前胡素、莨菪亭与伞形花内酯等和69种挥发性成分如甲基环癸烷、1-十四碳烯等,具有抗菌、镇痛、抗炎和解热作用,其抗炎镇痛的有效部位是脂溶性部位。白芨:苦、甘、涩,微寒,主要含菲类衍生物及少量挥发油、粘液质、白芨甘露聚糖、水分、淀粉、葡萄糖,成分为联苄类化合物、单菲及其衍生物、联菲衍生物、双菲氧醚和蒽醌类化合物。白芨有止血作用,对金黄色葡萄球菌有明显抑制作用,对白色念珠菌有抑制作用。白芨提取物的抗菌活性与其结构的关系研究发现,含有甲氧基的化合物抗菌活性减弱,而对羟基苄基化合物的抗菌活性增强。白芨的止血作用与其所含胶状物成分有关,用试管法与毛细管法实验证明,家兔静脉注射白芨胶液30mg/kg,可显著缩短凝血酶原生成时间,并加速红细胞沉降率。用白芨胶浆治疗烧伤患儿9例(平均伤面为8%),经1～3次治愈。白芨用于烧伤,其治疗作用可能是通过神经反射机制而增强集体的防卫能力,刺激肉芽组织的增生;对葡萄球菌及链球菌具有抑菌作用,且可在局部形成一保护膜,能控制及防止感染;可缩短血凝时间,减少出血,从而有利于创面的愈合。冰片:主要含龙脑、异龙脑、樟脑,体外实验法证明,龙脑与异龙脑均有抗菌作用。龙脑、异龙脑均有显著抑制大鼠蛋清性足跖肿胀的作用,异龙脑还对巴豆油性耳廓肿胀有抑制作用,提示它们对液体的渗出和组织水肿等炎症过程有抑制作用,可能具有拮抗PGE和抑制炎症介质释放的作用。冰片对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、绿色链球菌、溶血性链球菌及肺炎双球菌均有抑制作用,最低有效浓度为0.5%。烧伤往往给患者带来难以忍受的疼痛,通常最有效的方法是辅以地卡因、利多卡因等麻醉剂以缓解疼痛,但副作用较为严重。中药烧伤制剂根据“清热解毒、化腐生肌、祛瘀生新、活血止痛”的原则设计和配制,对开拓和发展烧伤治疗的新理论具有一定的意义。如生肌护肤烧伤膏是延边华侨烧伤医院在长期临床实践的基础上研制出的治疗各种烧、烫伤制剂,系由炉甘石、虎杖、血竭、冰片、硼砂等中药组成有较好疗效。卢氏通过实验研究,发现烧伤灵软膏(由紫草、白芷、黄柏、黄芩、地榆、大青叶、金银花、冰片等多味中药组成)对烧伤具有较好作用。庚午烧伤油是由大黄、虎杖、冰片等组成的一种纯中药制剂。复方烧伤喷雾剂由黄柏、虎杖、地榆、白芨、冰片组成。李氏等以烧伤酊对患者进行创面喷雾治疗Ⅱ度烧烫伤61例,有效率95.08%。朱氏[21应用具有清热消炎、活血止痛、化瘀生肌、软坚散结、防止创面干裂、减少瘢痕形成等优点的“龙虎烧伤油”(由地龙、丹参各20g,虎杖、黄连、黄柏、紫草各30g,冰片5g等组成)治疗烧烫伤164例,133例2周内Ⅰ期愈合,19例3周内愈合,12例5周内愈合,无1例植皮。程氏以自制中药制剂烧伤Ⅱ号治疗小面积烧伤100例,其中Ⅰ度烧烫伤60例,浅Ⅱ度烧烫伤40例,用药期间不用任何抗生素,有效率为100%,治愈时间为Ⅰ度烧烫伤(5±2)天,浅Ⅱ度烧烫伤(6±2)天。徐荣祥教授提出的烧伤湿润暴露疗法(MEBT)及其所用药物湿润烧伤膏(MEBO)在理论和实践方面都打破了传统的烧伤治疗常规,它虽无直接的杀菌抑菌的实验室效应,但微生物学研究证实其可使细菌的繁殖和毒力发生变异,同时具有保护创面,恢复瘀滞带的变化,改善局部血循环,通畅引流等作用,从而不但具备了控制局部感染的能力,而且具有保持创面湿润,有利于烧伤创面生理愈合的综合作用。从药物研究来看,湿润烧伤膏首先起治疗作用的药物成分有:β-谷甾醇、黄芩甙素和小檗碱。β-谷甾醇具有抗炎、抗细菌生长和抗溃疡作用,能促使细菌变异,不产生毒素且丧失侵嗜力,并发挥其稳定细胞,修复细胞膜作用,从而促使组织逐渐完整化,达到修复的效果。黄芩甙素具有抗肾上腺素、去甲肾上腺素的功能,能阻断α、β1、β2受体,对抗儿茶酚胺,解除创面局部血管收缩,抵抗创伤应激反应;同时,它可以去除影响组织细胞稳定性的超氧化自由基,从而改变创面局部的供氧环境;可以增强免疫功能。小檗碱抗炎效果好,但这里主要用它松弛立毛肌,解除微循环痉挛,起到镇痛作用。其次是为皮肤生长提供营养物质的成分,它包括蛋白质、脂肪酸、糖类。由于这样,有效的解决了烧伤皮肤组织生长修复和疼痛的问题。4细菌耐药性分析烧伤的西药治疗主要是使用抗生素来控制感染。曾经多年应用于烧伤临床的青霉素,目前已被多数学者否定。华盛顿烧伤中心Durtschi等发现,常规使用青霉素的烧伤病人并未能减少早期G+菌蜂窝组织炎,wickman发现凡使用青霉素5～7天者,能更快地促发耐药的G-杆菌感染。抗生素的应用有其“黄金时期”,对广泛Ⅲ度烧伤而言,伤后24小时内开始应用,药效最佳。这很可能与局部血流障碍的进行性加重,药物难以达到局部相关。由于烧伤感染的常见菌不断变迁,加之不同地区用药的不同,病原菌对药物的敏感性也有不同,所以因地制宜是抗生素选择的原则。20世纪80年代,由于磺胺嘧啶银、磺胺米隆等外用药的应用,烧伤感染的常见菌总的倾向是G-杆菌仍多于G+球菌,绿脓杆菌的检出率有所下降,但其它G-杆菌有所增多,G+球菌中耐药性强的金黄色葡萄球菌再度增多。细菌的耐药性和各地常用的抗生素有密切关系,第三军医大学在20世纪80年代初期曾推荐使用多粘霉素-B和丁胺卡那霉素,当时绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌对丁胺卡那霉素的敏感率分别为92.46%和87.26%,至20世纪80年代中期已降为65.9%和71.36%,后来又降至48.3%和33.3%。多粘霉素-B曾被认为是较难形成耐药者,但以仅次于绿脓杆菌的沙雷菌为例,20世纪80年代初期对多粘霉素-B的敏感率为90.7%,中期降为48.5%,后来又降为34.6%。现代医学自提出“创面脓毒症”的概念以来,西医也重视和发展了局部外用药的应用,主要是抗菌的外用药,其中使用最广的是磺胺嘧啶银,它对控制创面感染有显著效果,但对细胞的活性亦有一定的损害作用,特别是使用高浓度的磺胺嘧啶银糊剂或混悬剂,有使创面损害加重之弊。孙氏等将碘伏制成10%霜剂,用于50例烧烫伤患者,以创面细菌培养和创面愈合程度判断其疗效,临床疗效显著,毒副作用小,不易耐药,不易产生过敏反应。5药治治疗中药制剂治疗烧烫伤的作用烧伤是战