剖宫产麻醉值得关注的几个问题

剖宫产麻醉值得关注的几个问题产科麻醉由于其高度特殊性、高风险性、高并发症发生率，一直深受关注，我们认为下列几个值得特别关注：全麻实施问题、输液输血问题、凝血功能问题、穿刺选择问题、神经毒性问题、术后镇痛问题、高危妊娠麻醉等，现根据有关进展资料和我们的经验体会分别讨论如下，不当之处请各位专家和同行批评指正！全麻实施问题

由于现今剖宫产全麻很少，因而一般对此问题逐渐生疏化，对年轻医生而言可能经验和能力储备甚少！加上曾有报道产科死亡率全麻与区域麻醉相比为32/百万：1.9/百万，全麻危险观点深入人心，也成为禁锢麻醉医生的魔咒，但近年此观点越来越受到质疑，例如由LeeA.Fleisher所著、LingQunHu主译的《临床循证麻醉学》（人民卫生出版社2006年出版）即指出，上述文献数据为小概率事件，并且是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻，本身属高危，对此问题北京妇产科医院徐铭军教授也多次表达了相同看法。最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉，但不必过于顾虑全麻。实施者应熟悉产科全麻特点，如全麻优缺点，其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制，最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制，子宫收缩抑制等。如果实施产科全麻，首先必须掌握其适应症和禁忌症问题，由盛卓人主编的《实用临床麻醉性》第三版（辽宁科学技术出版社）所列举的适应症和禁忌症在如今仍十分实用，适应症如：急产；精神病；孕产妇要求；先兆子宫破裂；心肌缺血性疾病；前置胎盘失血或（和）休克；严重贫血或凝血机制障碍；椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶；需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳。相对禁忌症：饱食；妊高症全身高度浮肿；小颌症；张口困难，产科全麻无绝对禁忌症。与全麻有关的妊娠生理较为特殊，如由于孕酮的镇静作用，全麻药耐量下降，吸入麻醉药敏感性增加；膈肌膨升，胸廓顺应性减少45%，FRC减少20%，诱导速度快；代谢增加，氧耗增加20%，因而易发生低氧血症；胃酸增加，排空时间延长等。解剖生理影响：膈肌抬升，呼吸受限；盆腔淤血易形成血栓等。与全麻有关的妊娠药理有：脂溶性高、非解离状态、分子量小、蛋白结合能力低的易通过血-胎盘屏障，低浓度吸入麻醉药对子宫收缩力、频率、最大张力无明显抑制，如0.5~0.8MAC异氟醚、50%NO-O2；氯胺酮产科应用特点：1.静脉注射后60秒即可透过胎盘；2.大于2mg/kg时胎儿抑制增加；3.半小时内总量勿超过100mg；4.抑制咽喉反射；5.精神病史、先兆子痫、子宫破裂者禁忌。其它与全麻有关的妊娠药理特点还主要有：麻醉性镇痛药极易透过胎盘，但杜冷丁娩出前4h以上或1h以内可；芬太尼1μg/kg影响较小；曲马多100mg静脉单次应用，对母婴没妊娠合并DIC问题，发生率0.03%～

0.13%。绝大部分病人有产科合并症，如重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、死胎等。发生机制：产妇处于高凝、低纤溶状态，在上述病理情况下，由于血管内皮损伤，羊水、胎盘或脱膜等组织活酶进入母体循环。早发现：阴道出血且血不凝,伤口及针眼出血,皮肤散在出血点,脏器栓塞表现；早诊断：血小板<100×109/L，,并进行性下降,纤维蛋白原<1.5g/L或>4.0g/L,凝血酶原时间比正常对照延长3s,3P试验阳性。分期：高凝期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期，但往往病程呈跳跃型发展,分期不明显,有时出现重叠并存状态。妊娠合并DIC的处理：去除病因，如及时终止妊娠，择气管插管全麻，行罂粟碱30mg解痉、降压,输新鲜全血或新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板，输注纤维蛋白原至关重要：首次1～2g,观察5～10min,如出血不止或血液不凝,重复使用,每次给予0.5g。动态观察血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、3P试验及阴道出血量、血液凝固情况,调节纤维蛋白原的用量；肝素的应用有争议，应依据具体情况和血凝结果。氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等抗纤溶治疗药物只用于纤溶亢进期,并必须在肝素治疗的基础上应用,否则有可能造成肾功能衰竭、DIC恶化。其它治疗如抗休克、纠酸等。硬膜外首剂剂量问题（供探讨！）硬膜外麻醉首量是否一定应减少

1/3？主张减量理由：硬膜外腔静脉丛怒张、对局麻药敏感性增加、内分泌改变致孕妇对疼痛的忍受力增加。分析：静脉丛怒张使硬膜外腔容积缩小，对每一节段阻滞用药量减少1/3~1/2，但剖宫产麻醉平面一般至少须达T8~S4,正常人达此范围一般需2.5ml×(4+5)+2ml×4=30.5ml,产妇则需15~20ml。故实际上总量较平时普通硬膜外麻醉其实并没减少，故不必过于限定初量，在足够观察时间后若未完善仍可追加，若阻滞范围和深度不够，结果是病人痛苦和手术者埋怨。当然，大剂量须防局麻药毒性反应！也确有产妇用试验剂量即达阻滞范围和深度者，即异常广泛地阻滞脊神经，其临床特征是延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性等（见《椎管内阻滞并发症防治专家共识2008》），故应严格按操作常规：给与试验剂量！足够观察时间！按需分次追加！才可保效果和安全。腰硬联合问题CSEA优点是快、确切、完善、麻醉总成功率高、局麻药少、深受手术者和产妇喜欢；缺点是穿刺难度增大和穿刺损伤机会增多、循环干扰大、影响术后镇痛；由于针内针技术使腰麻后头痛发生率很低，总体认为较CEA更安全、合理、有效，近年有逐渐取代CEA趋势。脊麻比重问题值得分析。等比重优点有：1.回抽过程若顺利，腰麻效果绝对确切；2.减少抽取生理盐水和糖水环节即减少污染；3.平面与体位无关，无须匆忙置管；4.

胎儿娩出后麻醉无平面波动可能；缺点是麻醉平面不容易上升，需以较快速度推注，生理盐水稀释其实相当于等比重；重比重是由糖水稀释，常用，但应注意高糖神经毒性问题，见后述，胎儿娩出后可能平面上升、效果减弱和术后高平面呼吸抑制；轻比重则是注射用水稀释。CSEA穿刺点（供探讨！）：是选择L3-4还是L2-3？以往人们普遍认为圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙，但2003年有活体流行病学研究，报道通过磁共振成像显示有13.18%成年人位于L2椎体以下（包括L2椎体），而其中位于L2-3间隙及以下的占1.003%，女性圆锥位置则低于男性(P<0.001)（王国华,王葵光,姜立民,等.国人脊髓圆锥位置的磁共振成像研究.中国医学影像技术，2003，19（9）：1193-1194），尸解结果则更高，脊髓下端终止于L2-3及以下的占6%（其中男2%女4%），见（黄世宁，吴荣敏，浦洪琴，等。脊髓下端位置的观测。解剖学研究，2003，25（3）：194-196）。由于这是正常解剖变异，而非罕见解剖异常，所以不能忽视！况且髂前上棘法法确定间隙有定错间隙可能，欲选L2-3却误定L1-2，，因此在硬膜外麻醉或腰穿穿刺点高于L3椎体水平时应格外小心，缓慢进针,反复抽吸,切不可草率进针。对于CSEA，我们觉得有几点体会值得强调：

1.尽可能摆好体位，脊背与床垂直，不能过曲，床高度适当，可有效增加成功率、减少误伤，认为自己水平高就马虎随便的行为非常危险！；

2.腰麻药用0.25%布比卡因3ml即足够；3.尽量减少低血压可能及其时间，注入脊麻药同时预见性静注麻黄碱5~10mg，麻黄碱不减少子宫血流，近来主张首选去氧肾；

4.平时喜左侧卧位者取左倾30°，喜右侧卧位者则应取右倾30°(不能忽视，确有部分产妇怀孕期间常喜欢右侧卧位）神经毒性问题近年神经毒性问题越来越受到重视，主张尽可能低局麻药浓度，配置腰麻药布比卡因0.375%以下，0.25%即可），有推荐用0.125%布比卡因6~8ml；注药速度不宜太慢，以免药液集中于局部；至于罗哌卡因和左旋布比卡因，说明书和药典尚无明确说法，但临床已在广泛使用中。避免高糖直接接触脊髓和神经根，注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度应1.25％~8％，不得超过8％（椎管内阻滞并发症防治专家共识2008》）；避免吗啡硬膜外镇痛泵持续使用！术后镇痛问题必要性？近50%产妇术后毫无疼痛感觉，安全性？下肢麻木活动不便；增加神经损伤几率，案例不少；延迟拔导尿管时间；以及对新生儿的影响。术后镇痛对病人真的利远大于弊吗？值得怀疑！配方主张低浓度，局麻药0.0625%~0.125%,芬太尼1μg/ml或舒芬太尼0.1μg/ml以下。静脉镇痛可行性？国外有报道，但因仍以阿片类镇痛药为主，国内监护和监测条件有差异，尤其为避免对新生儿影响，不主张！非阿片类镇痛药影响尚不明！CSEA术后镇痛问题：1.腰麻后不能确定硬外导管放置是否到位；2.由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔；3.L3-4穿刺术后镇痛平面不够，解决办法：接镇痛泵前硬膜外腔用生理盐水10ml冲洗有一定效果。高危妊娠的麻醉要点

妊高症：了解病史及用药，首选硬膜外麻醉．子痫前期产妇容易在椎管内麻醉或全麻插管时发生子痫抽搐，故镁剂应持续用至麻醉前；子痫抽搐状态时选全麻+控制性降压。前置胎盘或胎盘早剥首选全麻。妊娠合并糖尿病则硬膜外麻醉+控制血糖，注意新生儿反应性低血糖，防大出血准备、防急性肾衰、防DIC。妊娠合并心脏病病人在胎盘娩出后，子宫收缩大量血液突然进入循环，增加心功能危险；心脏病术后剖宫产的病人评价其心功能状态，对低血压、缺氧耐受差；肝素、华法林等应24～48h停药，PT延长可静注VitK1；妊娠合并二尖瓣狭窄（MS）麻醉一般首选CEA，有创血压监测和中心静脉压等