哮喘持续状态及急救

哮喘持续状态及急救哮喘持续状态及急救#/41哮喘持续状态与急救重庆医科大学儿童医院呼吸科陈坤华教授哮喘持续状态［StatusAsthatics,SA〕或称哮喘危重状态，为哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，可发生至呼吸衰竭甚至死亡，是临床呼吸道急诊。你知道促使SA发作最重要的病因是什么吗？［病因和发病机理］一、病因〔一〕呼吸道感染8«^仿门提出促使SA发作的重要因素是感染，气道敏感性增高，迷走神经感受器释放介质，且B/a受体比值降低，管腔痉挛加重，且痰栓致继发感染，哮喘难以缓解。〔二〕机体失水高度呼吸困难，不显性失水增加；常伴大汗；饮水过少，茶碱应用利尿丧失水分等。〔三〕酸碱平衡失调气道阻塞致低氧血症，高碳酸血症、呼酸、代酸，对支扩剂疗效差，加重管腔痉挛。〔四〕其他过敏原持续存在；肾上腺皮质激素、支扩药用药不当；肾上腺皮质皮质功能不全。二、发病机理SA的临床表现主要为三大系统：呼吸、心血管和中枢神经系统明显的功能障碍。［临床表现］一、呼吸衰竭喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现：呼吸无力，胸廓过度充气，辅助肌呼吸，哮鸣音减弱或消失，全身呈衰竭状态，血气分析呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。二、心血管系统心率加快或减慢，低血容量变化和肺水肿，奇脉；心电图示心动过速，心律失常，严重者心肌缺血。三、中枢神经系统神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。病危指征：1.神志不清；2.明显脱水；3.严重三凹征；4.哮鸣音和呼吸音减弱或消失；5.血压明显下降；6.吸入40%氧仍有紫绀；7.血PH<,呈现低氧血症，CO2潴留；<33%正常预计值；9.对吸入B2冲动剂无反响。四、并发症〔一〕呼吸骤停、猝死。〔二〕气胸、纵隔气肿。〔三〕肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。〔四〕呼吸衰竭，心力衰竭，甚至出现多系统器官功能衰竭。五、导致SA的危险因素与死亡关系〔一〕对哮喘治疗药物依从性差，不按医嘱用药；〔二〕对急性发作的严重度估计缺乏，注意间隙发作的患者，均可发生SA；〔三〕过度依赖B2受体冲动剂或使用B2受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。〔四〕食物过敏导致哮喘；〔五〕既往曾有危重哮喘发作过去史，在48小时重复去过急诊室或屡次住院；〔六〕突然开始的严重呼吸困难。在用药物治疗SA时，一定要明确哪些药物对于该病人是一线用药物，哪些药物需慎用，还有哪些药物是禁用。［治疗］一、目的〔一〕尽快缓解气道阻塞，排出CO2；〔二〕纠正低氧血症；〔三〕维持适宜的通气量，恢复肺功能；〔四〕纠酸、水、电解质酸碱失衡；〔五〕注意重要脏器功能，防止并发症发生。二、治疗措施〔一〕氧疗尽快吸氧，用面罩或鼻导管，氧浓度以40%为宜，氧流量4〜5〔3〜8〕升/分，使氧分压达 PaO2>60mmHg,SO2〉92%。〔二〕迅速缓解气道阻塞LB2受体冲动剂是最主要的一线药物，常用%沙丁胺醇〔万托林〕，第1小时可每20分钟吸入1次，可2〜3次，以后4〜6小时重复吸入，每次用〜〜，用氧气作动力〔6〜8L/min〕或空气压缩泵。在无条件吸入水溶液时，亦可应用定量气雾剂加储雾罐吸入，每次单喷吸入，连用4〜10喷。2.皮质激素 激素和B2冲动剂联合作用是治疗严重哮喘的根底，其作用是抑制气道炎症反响，减低气道高反响性，增强粘液纤毛去除功能，提高B2受体的表达和抑制M受体功能。尽早足量全身应用，作为一线治疗药物，琥珀酸氢化考的松4〜8mg/kg或甲基强的松龙 1〜2mg/kg,静滴，每4〜6小时一次，病情缓解后可改用强的松 1〜2mg/kg/d〔每天<40mg〕口服。地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强，故一般不宜选用。3．抗胆碱药 吸入抗胆碱药起效慢，但因抑制支气管平滑肌M受体而松驰平滑肌有一定舒张作用，是危重哮喘联合治疗的组成，与B2受体冲动剂两药应用可增加疗效延长作用时间，其平安性和有效性已确立。常用药物%溴化异丙托品〔爱喘乐〕，<2岁次〔125ug〕，〉2岁1ml/次〔250ug〕参加B2冲动剂中同时雾化吸入。4．氨茶碱在哮喘急性发作的作用有急议，作为一种附加治疗的选择，除支气管舒张外，且具有强心、利尿、扩张冠状动脉及兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。剂量：负荷量是4〜6mg/kg（最大剂量250mg）,静滴30分钟，可每6〜8小时一次，缓慢静滴或继续持续静滴。由于氨茶碱“治疗窗〞较窄，注意不良反响的发生，有条件应做血药浓度监测。补充：氨茶碱的中毒及治疗5.硫酸镁是一种平安的SA治疗药物，主要通过抑制对钙的摄取而使支气管平滑肌松弛，并可提高CAMP/GMP比值，且有一定镇静作用，剂量为25%硫酸镁〜kg/次加10%葡萄糖溶液静滴，每日1〜2次，注意呼吸、血压变化。〔三〕维持体液及酸碱平衡 开始可给1/3张含钠溶液，最初2h内给5〜10ml/kg,以后用1/4〜1/5张含钠液维持，见尿后补钾，一般补液量50〜120ml/。呼酸应以改善通气功能，代酸以吸氧及补液来纠正，明显代酸可用5碳酸氢钠1mmol碱性溶液=〔碱缺乏〕，稀释至等张液〔%〕滴注，必要时重复同量一次。S〔四〕抗感染有合并感染及并发症的病人，可用抗生素，有提出任何严重A要考虑同时有感染存在。〔五〕镇静剂慎重用。烦躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用吗啡、度冷丁。〔六〕强心剂或a受体阻滞剂如西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺。〔七〕机械通气SA很少应用，只有在上述治疗后病情继续恶化者，是抢 S救 A引起呼衰的重要手段，其目的是减少呼吸功、防止呼吸肌疲劳加剧、减轻氧耗、改善CO2排出和氧吸入、去除痰液。机械呼吸的指征：1.持续严重的呼吸困难；2．几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3．过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；4．意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷；5．吸入4