内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展

内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展

随着胃肠道内镜技术的发展，胃肠道疾病的内镜治疗变得越来越流行。从1968年的息肉切除术到20世纪80年代的内镜粘膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR),治疗技术越来越成熟。但对于较大的平坦病变,EMR治疗只能通过分块切除的方法来进行,其结果是不能获得完整的病理学诊断资料,肿瘤局部残留和复发的概率较大。日本学者在1996年首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀(IT刀)对超过2cm的早期胃癌病变进行粘膜下剥离,并一次性切除成功。此后,逐步将内镜粘膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)用于治疗消化道早期癌,使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。在日本ESD现已普遍开展,而国内仅极少数医疗单位在开展ESD。1esd治疗早期肺癌的适应证ESD是在EMR的基础上发展而来,目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移,不论病灶位置及大小,ESD均能切除。Gotoda分析2000年日本国立中央医院附属肿瘤医院10000例病人认为,ESD治疗早期胃癌适应证为:(1)分化型粘膜内癌、无溃疡发生、大小不一;(2)溃疡、分化型粘膜内癌,病变直径<30mm;(3)sm1浸润分化型腺癌、无溃疡发生,无淋巴及血行转移,病变直径<30mm;(4)低分化型粘膜内癌,无溃疡发生,病变直径<20mm。而食管及结肠早期肿瘤的ESD治疗适应证为:相应部位EMR的相对适应证。消化道的粘膜下肿瘤在国内也首先由上海中山医院列入ESD的治疗范畴之中。2esd禁忌病变隆起试验阴性(基底部注射生理盐水后局部无明显隆起),提示病变基底部的粘膜下层与肌层间有粘连,肿瘤可能已浸润至肌层组织,应列为ESD禁忌;心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者,在凝血功能没有得到纠正前,严禁ESD治疗。3esd手术方法3.1手动枪械ESD治疗常用器械主要分为切开、剥离和止血专用器具。3.1.1制备陶瓷功能模块常用的有:(1)针形电刀(needleknife):先端部呈针状,用于对病灶的标记、粘膜层及粘膜下层切开,可操作性较好,但易发生穿孔。(2)IT刀(insulation-tippedknife):先端部带有一绝缘陶瓷小球,利用其细针状的刀身进行粘膜层及粘膜下层切割、剥离及止血操作,绝缘小球有利于避免穿孔的发生。(3)钩形刀(hookingknife):先端部呈90度弯曲,能自由调节先端部方向进行切割、剥离及止血操作,切割较快,但易损伤肌层。(4)扁平电刀(flexknife):类似圈套器,先端部柔软、有弹性,外鞘透明,在先端有1mm的反转,能根据需要调节长度,因此,切割、剥离及止血操作时具有良好的操作性。(5)三角形电刀(triangleknife):先端部为一与杆状刀身垂直相连的三角形电刀,最大的优势在于治疗时无须调整方向。(6)海博刀(hybridknife)系统:为一套器械,包括切开、注射、止血系统,使用方便,可避免反复换器械,节省大量时间。3.1.2sper装置止血专用器具主要有止血钳、Coagrasper止血钳、热活检钳、氩等离子体凝固(argonplasmacoagulation,APC)装置等。3.1.3剥离黏膜端的治疗ST透明帽:小口径透明塑料帽,安放于内镜先端,主要用途是撑开剥离粘膜,清楚的直视待剥离的粘膜下层,确保治疗时良好的视野及治疗过程安全进行。钛夹、粘膜下注射针、喷洒管等。3.2透明质酸盐的配制粘膜下注射对ESD非常重要,关系到手术能否顺利进行,可有效避免切割过深、穿孔等。临床常选用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的溶液,常用的有:生理盐水、20%葡萄糖溶液、甘油、生理盐水稀释4倍的透明质酸盐、甘油稀释4倍的透明质酸盐等。在ESD过程中,通常将几种溶剂按比例混合,以取得最佳止血和隆起效果,并加入1∶200000肾上腺素以收缩小血管,预防断端凝固不全时的出血,同时加入1∶20000靛胭脂用于粘膜下层染色,以区分粘膜下层与固有肌层。3.3电凝标记注射首先对病变进行染色、放大内镜观察、超声内镜检查,确定病变范围和深度。(1)标记:应用针形切开刀或APC于病灶边缘0.5~1.0cm进行电凝标记;(2)粘膜下注射:于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射,每点约2ml,可以重复注射,直至病灶明显隆起;(3)预切开:应用针形切开刀、HOOK刀或IT刀沿病灶边缘标记点切开粘膜;(4)剥离病变:应用IT刀或HOOK刀沿预切开处对病变粘膜下层进行剥离,切除病变以大头针固定后送病理检查;(5)创面处理:对于创面可见的小血管,应用APC凝固治疗。4术后发生情况的情况和术后第2dESD术后禁食,不禁水;常规补液,使用抗生素和止血药物;观察排便、腹痛情况和腹部体征,会阴部和颈部有无皮下气肿;术后复查胸片和腹部平片,了解有无纵膈气肿和膈下游离气体;术后第2d可以进食流质。ESD手术形成的人工溃疡较病理溃疡容易愈合,一般1~2个月后完全愈合。5主体手术方法由于ESD切除粘膜面积大,因此,所需时间较长,出血、穿孔等并发症也较高。出血和穿孔是ESD治疗的主要并发症,穿孔一般较小,术中都能及时发现,应用止血夹往往能夹闭穿孔,结合术后禁食、静脉使用抗生素,病人一般可以避免外科修补手术。选择具有较长储留时间的粘膜下注射液、剥离过程中反复行粘膜下注射,有助于预防穿孔的发生。术中出血的预防主要是:对剥离过程中发现的较小粘膜下层血管,直接电凝;对于较粗的粘膜下层血管,用热活检钳钳夹血管后,外拉热活检钳,使活检钳远离肠壁再电凝血管。ESD过程中一旦发生出血,应用冰生理盐水对创面进行冲洗,明确出血点后,直接电凝出血点,或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血。上述止血方法如不能成功止血,可以采用止血夹夹闭血管。6esd与传统emr治疗早期肺癌病理组织学检测EMR治疗早期消化道肿瘤简单、安全、有效,并发症少,易于被内镜医师掌握,对于无淋巴结转移及血行转移的小病灶(≤10mm)常能一次根治性切除。但对于较大病灶(病变直径>20mm)常需多次分片切除,切除后的标本破碎,无法提供详细、准确的病理组织学评估,病灶残遗、复发率较高。ESD病灶定位准确,对于直径>20mm肿瘤,整块切除率很高,为进一步组织病理学评估提供更加完整的标本。Yokoi等和Oyama等对比ESD和EMR治疗早期食管癌和胃癌的整块切除率和复发率,显示ESD组整块切除率明显高于EMR组,而其复发率明显低于EMR组,因而治愈率高。综上,ESD与传统EMR相比有如下优势:(1)无论病灶大小、位置都能切除,较大的肿瘤也能整块切除;(2)早期癌变粘膜整块切除率高,易于进行病理组织学检查,判断病变浸润深度及范围;(3)能够解决传统EMR不完全切除时病变残留和复发的问题。7医院相关科室间配合试验ESD手术难度高、所需时间更长,并发症发生率也高,因此,对操作者的技术要求也较高。开展ESD,内镜室人员的配备要充足,操作者必须熟练各种内镜操作,熟练掌握EMR和内镜下止血及缝合技术,同时接受过ESD全面训练;医院相关科室间配合良好,能共同处理术后并发症。ESD培训一般要经过观摩、助手、动物实验和正式操作4个阶段,观摩阶段学习各种刀的使用方法、高频电凝电切的设定和局部粘膜下的注射;助手阶段熟悉内镜和各种配件的准备;动物实验阶段反复操练,掌握全部过程;正式操作阶段,前30例ESD在上级医师指导下