慢性阻塞性肺疾病运动康复的研究进展

慢性阻塞性肺疾病运动康复的研究进展

慢性阻塞性肺疾病（copd）是一种严重的慢性内脏疾病，严重危害着人们的健康。由于许多患者，疾病是隐蔽的，死亡率很高，社会和经济负担也很重。这已成为所有国家的一个重要健康问题。美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)指出,肺康复是以循证医学为基础,结合多学科,为有症状的慢性肺损害的患者设计的个体化综合性干预方案;肺康复着重于减轻患者症状、优化功能状态、提高参与率,通过稳定或逆转疾病临床表现,达到减轻症状、优化功能状态、提高参与日常和社会活动能力及减少医疗费用的目的。肺康复作为一项有效的、重要的非药物治疗措施,目前尚无统一模式,主要包括患者评估、运动锻炼、营养指导、健康教育、心理支持和行为干预。运动锻炼作为肺康复的核心,能有效改善运动能力、呼吸困难及疲劳等症状,但因为患者通气及弥散功能障碍导致骨骼肌肉摄氧不足、运动无力;同时运动增加氧耗,氧耗使呼吸肌做功增加,而呼吸肌做功增加又可加重患者的呼吸困难致运动能力进一步下降;在实际操作中患者很难长期坚持。缺乏运动的生活更加速了机体肺功能、肌力的退化,加重了患者的抑郁、焦虑情绪,形成了恶性循环。因此如何安排COPD患者进行适当的运动锻炼并有效提高依从性是目前研究的热点和难点。现对COPD有关运动康复的研究进展进行综述。1运动计划的制定1.1下肢功能失用骨骼肌锻炼包括上下肢阻力和耐力练习。上肢锻炼可以有效提高力量,改善上肢功能,未加支撑的上肢锻炼优于支撑性的练习,如上肢肌力计、弹力带、重物阻力训练或投掷训练。下肢功能失用是COPD患者运动障碍的主要原因,下肢锻炼可以改善运动耐力,如跑步机、单车测力计、步行或重物阻力训练。Dolmage等发现,单腿与双腿训练改善有氧代谢的能力相似,但单腿训练所消耗的代谢需要量更少,患者更能够耐受。上下肢合并训练较单纯上肢或者下肢训练能更显著地改善运动能力和生活质量,且运动过程中较有氧运动时出现呼吸困难程度更轻,通气做功更少。1.2选取综合运动方案呼吸肌锻炼可以增加呼吸肌力量、耐力及功能,如腹式呼吸、膈肌缩唇呼吸及排痰训练等。全身性锻炼主要是指有氧运动,可以重建并维持个体的功能,包括步行、踏车、游泳、爬山、呼吸操、太极拳、气功等。有氧运动配合骨骼肌抗阻力训练或呼吸肌锻炼被证实比单独进行有氧运动更有效,因此建议选取综合运动方案。运动方案制订的目的是为了让患者在锻炼中改变行为模式,逐步建立良性的生活方式,使之能够长期坚持自行锻炼并获益。2自动锻炼或正式锻炼运动康复锻炼无论在医院、门诊、社区或是家庭均可进行,不同锻炼场所的康复效果并无差异,因此可根据患者病情的不同选取最适合的场所。对于身体状况不允许进行团体或正式训练的患者,则可以采取自行锻炼的方式。文献报道,理想的计划应该是结合多学科,由多种医疗专业人士共同实施,包括医生、护士、呼吸康复治疗师、心理医生、运动专家及其他相关领域专家。根据医疗条件、人力资源情况配备相应的医疗人员当属康复计划的重要环节之一,一般来说,至少应该配备1名全职人员。主要负责的医疗人员应充分了解患者的状况和需求,在人力资源有限的情况下,以护士为主导的计划同样可以取得成功,特别是基层医疗服务。3合适的人和培训时间3.1肺康复主要用于呼吸评分的病例选择适宜疾病各个时期、各年龄段的患者均可进行肺康复训练,包括急性加重入院患者。与常规康复处理相比,能早期进行锻炼的急性加重期患者的症状、运动能力和生活质量均能得到明显改善,并可减少住院次数和病死率。运动锻炼对于所有呼吸困难分级评分的患者均有效,但因医疗条件所限,目前临床上肺康复训练主要用于呼吸困难评分3级以上的患者。美国医师学会(ACP)、美国胸科医师学会(ACCP)、ATS和ERS于2011年联合推荐:对于出现症状且第1秒用力呼气容积(FEV1)>50%的预测值,出现症状或运动受限的患者则可以考虑实施肺康复。3.2早一些及早一些时候持续运动锻炼欧洲的1项调查发现,COPD患者所感知的症状随着不同的时间存在变化,这种变化影响着日常生活活动,其中早晨感觉最差,建议在上午晚些及下午早些时候进行运动锻炼为佳。有效的运动锻炼持续时间一般采用的是6~12周,普遍认为时间越长效果越好;肺康复计划给患者带来的益处在训练完成后会随着时间而消退。目前并无足够的证据支持实施重复性的康复计划,但如果能在家中或社区中长期坚持运动锻炼,患者的健康状况是可以得到维持的。4强度训练的目标COPD患者的锻炼频率及强度尚无定论,主要是因为不同患者运动时所受到症状限制的程度不同。根据美国运动医学会(ACSM)与美国心脏协会(AHA)公布的体力活动和运动指引,老年患者应该进行每周累计不少于150min的中等强度运动,即每周至少5次,每次30min以上中等强度锻炼,或者每周3次,每次20min的高强度运动。对于部分COPD患者来说,这样的目标很难达到。COPD患者理想的运动锻炼是在对患者不造成负担的情况下达到最大的运动效果。锻炼初始以患者能耐受、无不适感为度,然后逐渐增加锻炼时间及强度。每次运动10~45min,每周至少3次,强度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值之间,以60%~80%为佳。高强度运动优于低强度运动。如因病情所限,患者无法完成持续性的高强度训练,则可选择间断性练习,要求间断练习总和保持所要求的运动总量,以期达到需要的运动强度。实际上,对于大多数人来说,低强度运动更能长期坚持,因此对COPD患者具有更重要的实际意义。5影响评估的效果5.1之间的保护比较呼吸困难分级评分(MedicalResearchCouncildyspnedScale)为目前最常用的用于患者自我评估日常活动是否引起呼吸困难的量表。它使用简便,较运用FEV1分级能更好地预测患者的生存率,但是对于干预后呼吸困难的轻微改变的监测不太敏感。其他临床经常使用的,可用于自我呼吸困难评估的量表还包括基础呼吸困难指数(BDI)与短暂呼吸困难指数(TDI)、慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)的呼吸困难部分,这些量表可靠、有效,对临床干预措施也较敏感。在运动锻炼进行中,对呼吸困难的测量则可选用离散间隔固定时间报告或连续随时报告变化的方式。由运动者运用Borg量表进行报告,其中连续性报告能更有效地、可靠地、随时监测运动中呼吸困难的波动变化。5.2copd病评估测试问卷临床上常用于评估健康相关生活质量(HQOL)的量表有简明健康状况调查表(SF-36)、COPD临床问卷(CCQ)、CRQ和圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)。这些量表的不足在于条目众多,填写耗时,统计复杂,COPD病评估测试问卷(CAT)则提供了简单快捷有效的评估方式。CAT是由Jones等于2009年在其发表的SGRQ基础上研制而成,主要用于对COPD患者全面的健康相关生活质量进行简便的评估,监测COPD患者健康状况的变化。CAT问卷共8个问题,包括了症状、活动能力、心理等方面内容,由患者自行完成。CAT官方网站提供了多种版本以供使用,其中包括简体中文版本。CAT分值与病情严重度分级相关性好,能够持续地、客观地评估患者病情的轻微改变,可以迅速地反映病情的恶化和改善,能有效反映肺康复计划后的病情改善状况。因此,CAT问卷已经成为临床上康复结局测量的最重要的工具之一。5.3水生功能的评估5.3.1min步行试验实验室用以测量运动能力的方式包括跑步机、踏车运动试验等,其生理数据的测量包括最大耗氧量,最大心率、最大运动生理功能等。相对于这些昂贵的实验室测试,6min步行试验(6MWT)测定和其他类似的步行测定则更为简便。6MWT因其测定方法简单、安全、可靠和标准化成为目前应用最为广泛的运动能力测定方法,不仅能够动态地测定COPD患者的运动能力,还能很好地独立预测患者的生存率。5.3.2动态肺过度气力比fev1的临床表现肺功能检查对COPD的诊断和病情严重程度分级评估具有重要意义。然而FEV1作为疾病诊断和分级的重要指标,与运动能力、呼吸困难和生活质量等相关性并不可靠,相同的FEV1值的患者可能具有不同的临床表现,同时FEV1也无法反映出最小重要差异值(MID)的变化,因此,英国临床指南中心并不推荐将FEV1作为运动结局的评定方式。动态的肺过度充气比FEV1较好地反映了运动限制和劳力性呼吸困难。运动中,肺部的过度充气增加,出现肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)的增加,以及深吸气量(IC)的减少,其中最能体现劳力性呼吸困难的指标是IC,即使轻度COPD人群运动时也可以出现IC的下降。5.3.3bode和多维度指数COPD作为一个系统性的疾病,往往伴有严重的肺外表现,因此多维度的综合评估方法比单纯的某项指标能更全面地反映出整个疾病的情况。(1)Celli等提出的一个多维度、全面的评估COPD严重程度和临床表现的指标系统(BODE),内容包括体质指数、气流阻塞的程度、呼吸困难、运动能力。与FEV1相比,BODE能更好地预测1年内病死率及急性加重发作的概率,并且比FEV1和GOLD分级更好地预测住院率。不足的是,BODE并不适用于COPD急性加重期的评估。(2)多维度指数(ADO)指数包括年龄、呼吸困难、气流阻塞的程度,其功能与BODE相似,均能较好地评估、预测COPD患者的预后。因为不需进行6MWT,临床使用时较BODE更为简便。(3)多维指度指标(DOSE)指数包括呼吸困难、气流阻塞的程度、是否抽烟、急性加重频率,可以较好地预测疾病的结局,如住院率、呼吸衰竭和未来急性加重次数。6自我效能感差,缺乏运动的积极性、持续性和依从性实际操作中,COPD患者往往不能参加或完成运动锻炼计划,除了因疾病本身的限制因素外,还与社会、生理及家庭多方面的因素有关。因此,一个好的运动计划应该充分考虑到这些影响因素。影响患者参与的因素包括时间安排冲突,与患者的平素作息时间不符;地点安排不理想,交通不便利;自我效能感差;对运动锻炼的不正确的认知和理解,认为运动不会带来改善,因此缺乏动力;不能承受产生的费用等。影响患者依从性的因素除了地点、交通、患者的自我效能感及认知缺乏以外,体力活动水平低下者、独居或缺乏社会家庭支持者容易出现中途放弃的现象,吸烟者和抑郁者亦被发现难以坚持完成锻炼。另外,锻炼强度是否适当,内容是否轻松愉悦,运动