室性心律失常药物治疗评价

房颤与室律失常治疗现状苏州大学附属一院蒋文平2004-9(一)房颤(AF)的治疗1.房颤是常见的心律失常发病趋势占成人居民人口的2％发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9％2.AF治疗(1)依次有药物、消融、手术、起搏(2)各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3)按病人情况，选择较合适的治疗方案药物是首选方案3.转复AF的药物IA类：奎尼丁、普酰胺IC类：氟卡尼、普罗帕酮III类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙)4.奎尼丁(1)第一个用于转复AF的药物(20世纪20－30年代)(2)AF转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪80年代后少用的原因

①消化道症状明显(腹泻、低钾)

②加重或诱发收缩期心衰

③QT间期延长，诱发TdP(3%±)

④胺碘酮、－阻滞剂等的应用(4)现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用(Europ.H.J.2004:25:1371-1373)DC复律后当天Q160mg+Verap80mgBid以后Q160mg+Verap80mgtid随访1年，AF复发率Pl83%、S67％、q+V65%TdP发生率S2.3%q+V05.普酰胺(1)第一个静脉转复AF的药物(1980年)(2)主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3)现有被IC类药物替代之势氟尼卡、普罗帕酮(Eurp.N.J2004：25：1274－1276)6.普罗帕酮(1)PAF<48h左室功能良好(2)顿服600mg(我国现用300mg)(3)平均转复率80％(3h内转复)7.氟尼卡(1)PAF<48h，左室功能良好(2)顿服300mg(我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20miniv(最大剂量200mg)8.胺碘酮(可达龙)(1)PAF<48h，转复率不低于IC类药物(2)适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐(3)用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持(4)既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55－95％(europ.H.J.2004:25:1274-1276)9.依布利特(1)依布利特为静注复律药物1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂1mg/iv/10min体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次(2)PAF转复率可达75％(3)TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用

10.多非利特(1)为口服复律药物(2)剂量按肾功能状态计算肌酐清除率>60ml/min0.5mgBid肌酐清除率40－60ml/min0.25mgBid肌酐清除率20－40ml/min0.125mgBid肌酐清除率<20ml/min禁用(3)PAF转复律75％左右TdP发生率3％左右11.DC转复AF(1)适应症：各种AF(阵发性、持续性)尤其：血流动力学障碍HF、休克、肺水肿、AMI、心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2)优点：快速、有效90％(3)缺点：需麻醉，有吸入危险疼痛、皮肤灼伤诱发肺水肿、窦性停搏12.何种病人选择心率控制？(1)65岁以上老年人，CAD者(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR≦80次/分±，步行时≦110次/分±

(4)能接受抗凝药物治疗(ESC2004会议)13.何种病人选为心律控制？(1)年轻患者、体重活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(6)能接受AAD治疗，无促心律失常危险(7)AF诱导心肌病者(8)所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)(ESC2004会议)14.AF尽可能在48h内转复(1)药物转复率高(2)不需抗凝(3)心功能影响小15.AF转复指导(ESC2004会议)

临床症状治疗药物AF复发，LV功能良好ICAF+快RH＋低排＋休克EDCAF+LV功能障碍，宽QRS波AMAF＋wpwIC，普酰胺，AM，DCAF+WPWAMAF+CABGAM

16.抗血栓治疗(1)AF/AFL>48h，复律(2)慢性AF复律，或心律控制治疗(3)孤立性AF，中风发生率1.3％/年(4)Framingham研究(11年AF随访)高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2％无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8％(5)既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率10－12％/年17.中风高危因素(1)年龄>65岁，女性(2)高血压病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF≤0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史(7)TEE上显示LA血栓(8)甲亢18.AF抗凝治疗建议

病人特征抗栓治疗推荐级别<60岁，LoneAFASP325mg/d，或不治疗I<60岁，有心脏病但无危险因素ASP325mg/dI＜60岁，但有糖尿病、CAD口服抗凝剂INR2.0-3.0I加用ASP81-162mg/dIIb≥75岁，女性口服抗凝剂INR-2.0IHF口服抗凝剂INR-2.0-3.0I中风高危因素者口服抗凝剂INR2.0-3.0I19.总结(1)AF是常见的心律失常(2)尽可能在48h内纠正首选药物治疗，AM、普罗帕酮普罗帕酮300mg顿服，适用于特发性AM150mg－300mg/10－20miniv20mg/kg/24静滴然后口服负荷(3)药物在48h内不转复者电复律AF伴血流动力学障碍者电复律(4)AF>48h，或慢性AF复律者或持久性AF控制HR者，应抗凝治疗(5)AF室率控制或节律控制各有适应症，都属AF的一线治疗(二)室性心律失常药物治疗1.药物和选择(1)用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有—胺碘酮、普酰胺、利多卡因等(2)用于防治VT/VF的药物：口服制剂有—胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、－阻滞剂、维拉帕米等(3)在药物治疗选择上过去10年内有了改变2.室律失常(1)孤立性室早→无脉搏VT/VF(2)发生于健康心脏→严重心肌疾患、心衰病谱广，治疗选择上过去10年内发生了变化3.治疗选择(1)孤立性室早—non-SVT无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗(2)急诊终止发作

①无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤

②血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止(3)远期防治

①ICD、药物ICD优于药物

②消融、手术各有适应范围4.药物选择和治疗评价(用于急性中止)(1)利多卡因(IB类)①作用强度相关因素频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效

电压依赖，低膜电位敏感，用于AMIAPD依赖，长APD敏感，用于VT

短APD作用弱，房速无效对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差②推荐应用(ACLS2000，STEMI2004指南)血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因

无脉搏VT/VF耐电击者(电击后复发/不终止)

保留利多卡因的应用，但不是首选首选胺碘酮(ARREST，ALIVE)AMI及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因(III、B)(2)普酰胺(IA类)①促心律失常相关因素代谢产物为N-acetylprocainamideNAPA

具III类AAD活性，半衰期6－10h，延长QT间期母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP②推荐应用(ACLS2000指南，STEMI2004指南)血流动力学稳定的宽QRS波心速(IIb，C)

优于利多卡因

AF+WPW静注普酰胺保留首选地位无脉搏VT/VF耐电击者，普酰胺应