循证护理应用

循证护理在PICC置管并发症中的应用20090701内容提要1.循证护理概述2.循证护理实践步骤3.应用循证护理循证护理（evidence-basednursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。(1)

发现问题

(2)寻找科学实证

(3)实证进行评价

(4)制定护理计划

(5)检测效果

循证护理(evidence—basednursing，EBN)

实施循证护理的核心环节阶段1阶段2阶段3证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源健康问题的相关因素方面问题

怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？预后方面的问题

如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局问题的来源胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？保留导尿管更换的时间是否为2周？集尿袋需要每天更换吗？压疮患者的疮面用紫外线灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题定性研究问题：包括两个基本成分

*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？

*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式

*干预对象/病人patient

*干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法

*对照措施control

*临床结局clinicaloutcome问题的构建问题的构建实例一（定量研究）例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手。

最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？

进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量

研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？问题的构建实例三（定性研究）例：你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？

最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？

进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）

研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？

最佳的研究证据有关循证护理实践的证据来源：循证医学杂志（Evidence－BasedMedicine）提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述(http://cebm.jrzox.ac.uk)；CochraneLibrary:当前主要提供临床随机对照试验研究证据(randomizedcontrolledtrials,RCT)证据；

检索有关护理学文献循证护理实践的第二步足够的信息资源，包括：(1)教科书、专著、专业杂志；(2)电子出版物或数据库检索方法和策略对信息的收集至关重要，应采用多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能地全面检出相关文献资料，供分析评价用。正确确定和应用拟检索的“关键词”数据库Pubmed谷歌文学知网/万方护理证据的评价证据分级系统证据水平（gradeofevidence）：由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别（levelofrecommendation）。证据的可靠性：主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。

A级：来自设计良好的随机对照试验。证据有效，可推荐给所有临床人员B级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员C级：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎D级：来自专家意见。证据的有效性受到相当限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制

——Sackett教授

循证医学领域常采纳的证据分级系统证据推荐级别10/4/2023

对RCT研究的系统综述和Meta分析高质量的单项RCT

有对照的实验性研究：非随机分组的对照研究观察性研究：队列研究、病例对照研究非实验性研究：如大样本调查基于临床经验的专家意见注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有效性进行评价证据质量的等级10/4/2023评价证据4编号项目0121该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？22样本是否被随机分配到实验组和对照组？23资料收集过程是否遵循盲法？04样本是否足够大？15实验组和对照组在基线时是否具有可比性？16是否描述样本流失？0RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27编号项目0127资料收集工具是否合适?18对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？29是否正确地描述所应用的统计方法？210对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？211是否所有的重要研究结果均被讨论？212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0合计15/24（0.625）:另有质疑部分。不纳入RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27系统综述

3循证护理系统综述(systematicreview)系统综述是通过全面收集所有相关的研究，对其逐个进行严格评价和分析，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量综合，得出综合结论的方法。也称为综合分析(overview)。其基本特色是以问题为基础综述就其本质来说，属观察性研究，只不过其研究对象不是人群而是独立开展的研究。Cochrane系统综述指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane组编辑部指导和帮助下所完成的系统综述。Cochrane系统综述目前主要限于随机对照试验。系统综述的分类及定义定性系统综述定量系统综述

Meta分析

Pooled分析前瞻性的Pooled分析系统综述步骤与方法

Cochrane系统综述目前在医学界被公认为是高质量的系统综述。Cochrane系统综述的形成主要分七个步骤系统综述的步骤步骤1步骤2步骤3提出问题、制定系统综述计划书(formulatingproblemanddevelopingprotocol)检索并选择研究对象(locatingstudies)选择文献（selectingstudies），评价纳入研究的质量（assessmentofstudyquality）系统综述的步骤步骤4步骤5步骤6步骤7数据提取数据汇总分析并得到结果解释结果对系统综述不断更新评价证据后效果评价证据寻求证据总结---循证护理实践应用证据证据传播提出问题

患者，女性，49岁。右肘上贵要静脉置入三向瓣膜式PICC，已化疗2个周期。居家期间外院进行导管维护，使用3M9546HP贴膜，诉换药后第2天贴膜内出现散在红疹，轻微瘙痒感。次日入院，经皮肤科会诊后确诊为贴膜接触性皮炎。

提出临床问题P--问题的对象(patient)如何对患者进行PICC维护?

I--干预措施(intervention)选择何种敷贴及敷贴大小?

C--其他备选措施(comparison)

敷贴的更换频率?O--结果(outcome)