急性心力衰竭处理的新方向

NewDirectionsinHeartAcuteFailureManagement

急性心力衰竭处理的新方向浙江大学医学院附属第一医院心内科心衰定义心力衰竭是一种慢性进展性疾病，是由于心脏无法充分灌注外周组织，使得组织处于低氧状态导致虚弱，疲软，呼吸困难的结果。心衰流行病学心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病。美国目前有5百万患者，每年都有40万人被诊断为心衰。和许多心血管疾病一样，心力衰竭有广泛的临床表现。美国纽约心脏学会将心力衰竭根据活动受损程度分为4个等级左心衰的病因

各种冠状动脉疾病、心包疾病、心肌疾病、心内膜或血管疾病所致左室功能受损所致许多病人同时存在收缩和舒张功能障碍。主要表现收缩功能障碍的指标是左心室射血分数下降（EF通常小于40%）。表现为舒张功能障碍的病人主要为一项或多项心室充盈指标受损。主要表现为舒张功能障碍的病人其病程的发展及治疗策略与收缩功能障碍病人不同。心衰诱因劳累感染发热情绪激动补液电解质紊乱药物缺氧病理生理心房衰竭心室衰竭心房心室衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭纽约心功能分级I级：无症状，心功能正常II级：日常生活的活动锻炼无症状，剧烈活动有气短症状III级：轻微活动锻炼有症状IV级：休息时有症状KILLIP分级Forrester分型：Ⅰ型：既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征，心脏指数CI＞2.2L/(min·m2)，肺毛细血管楔压PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。Ⅱ型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症状，为常见的临床类型，此型早期也可无明显临床表现，CI＞2.2L/(min·m2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg)。Ⅲ型：有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者，CI≤2.2L/(min·m2)，PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。Ⅳ型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞、CI≤2.2L/(min·m2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg)。

心力衰竭的分期A期:病人处于发展为心力衰竭的高度危险中，这些病人包括尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状的体征。B期:病人有导致心力衰竭的心脏结构异常，但从未出现心力衰竭症状或体征。C期:病人有结构性心脏疾病并有或曾经心力衰竭症状D期:病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过充分治疗，仍在休息时有明显的心衰症状，需要特殊治疗FunctionalImpairmentDuringIncrementalTreadmillTestinginHeartFailure:Weber-JanickiClassificationDataderivedfromWeberetal.Relationshipofpatient"types"andchoiceoftherapy药物利尿剂：利尿剂逆转容量过多，适于容量偏多的“湿性”心衰病人。大多患者存在容量偏多速尿、双克、安体舒通、吲达帕胺血管扩张剂：血管扩张剂降低全身血管阻力和提高心脏功能，有利于“湿热”病人和大多数“湿冷”病人硝酸甘油、硝普钠、新活素(BNP)强心药：加强心肌收缩力

洋地黄、多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、钙离子增敏剂镇静药：吗啡或杜冷丁平喘扩张支气管药物补液：适合容量不足、血压偏低或休克的患者急性心衰:非药物处理吸氧坐位轮流结扎肢体安慰和鼓励端坐呼吸端坐呼吸Relationshipofpatient"typesA"andchoiceoftherapyTypeATypeA：心搏量正常或偏低，外周阻力正常，表现四肢末梢温暖、肺无湿罗音治疗目的：减少容量和增加心指数治疗适应症:单独使用利尿剂Relationshipofpatient"typesL"andchoiceoftherapyTypeL

TypeL：心搏量正常或减少，容量偏低，外周阻力增高，四肢冷，但肺部无湿罗音治疗目的：提高心指数和降低外周血管阻力治疗适应症：增加容量+血管扩张剂Relationshipofpatient"typesB"andchoiceoftherapyTypeBTypeB：病人容量过多，低心指数，正常的外周血管阻力治疗：利尿剂+强心药:Relations