病毒性脑炎临床指南课件

病毒性脑炎临床指南1完整ppt病毒性脑炎临床指南1完整pptViralencephalitis:

aclinician’sguide

PracticalNeurology2007;7:288-305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology2完整pptViralencephalitis:

病原学病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类）疱疹病毒单纯疱疹病毒1&2，水痘带状疱疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨细胞病毒,人类疱疹病毒types6&7肠道病毒

Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰质炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)

Influenzaviruses,腺病毒,风疹病毒

3完整ppt病原学病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类）3完整ppt按地缘分类美洲西尼罗河脑炎,圣路易斯脑炎,委内瑞拉脑炎,东部&西部马脑炎,科罗拉多蜱热病毒脑炎,登革热,狂犬病欧洲/中东蜱生脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病非洲西尼罗河脑炎,立夫特山谷热病毒脑炎,登革热,狂犬病亚洲日本脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病大洋洲澳洲墨莱溪谷脑炎,日本脑炎4完整ppt按地缘分类美洲4完整ppt诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖典型的临床表现：发热剧烈头痛意识水平下降脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞影像学改变5完整ppt诊断金标准:5完整ppt区分两个名词：

脑炎脑病引发脑病的常见病因：代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点：一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变

6完整ppt区分两个名词：6完整ppt发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制7完整ppt发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应7完整pptHSV-1感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？8完整pptHSV-18完整ppt因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理9完整ppt因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本病理9完整ppt流行病学年发病率：5–10per100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为1in250000to50000090%为HSV-1病毒感染10%为HSV-2病毒感染10完整ppt流行病学年发病率：5–10per10000010完整p诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状：癫痫发作局灶性神经系统症状11完整ppt诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：91%的患者入院时发热；76%的患者出现定向力障碍；59%的患者出现语言功能障碍；41%的患者出现行为改变；33%的患者出现癫痫。12完整ppt一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：12完整ppt出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能13完整ppt出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查14完整ppt脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证亚急性和慢性病毒性脑炎的病因存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）麻疹病毒（包涵体脑炎）水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）巨细胞病毒单纯疱疹病毒人类疱疹病毒-8肠道病毒乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）15完整ppt亚急性和慢性病毒性脑炎的病因存在免疫缺陷的患者：15完整pp亚急性和慢性病毒性脑炎的病因免疫功能正常的患者：JC/BK病毒（进行性多灶性白质脑病）麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，发生于首次感染多年以后）风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见）16完整ppt亚急性和慢性病毒性脑炎的病因免疫功能正常的患者：16完整pp诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累17完整ppt诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提异地旅行史：亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考虑日本脑炎和登革热；非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾。动物接触史：在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的。18完整ppt异地旅行史：18完整ppt诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因19完整ppt诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅19完整ppt皮疹–是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼–提示静脉内用药；皮肤Kaposi’s肉瘤–提示可能存在HIV感染HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器–疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统–发现感染的证据20完整ppt皮疹–是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；20完整ppt检查癫痫相关体征–舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征–半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋–腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎-巨细胞病毒EB病毒感染21完整ppt检查癫痫相关体征–舌或颊咬伤可能提示癫痫发作21完整pp脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累肌阵挛交感神经症状闭锁综合征脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化22完整ppt脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累22完整ppt诊断思路—初期检查外周血细胞计数–白细胞增多或减少，EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠–见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高–见于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗体检查–尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者

23完整ppt诊断思路—初期检查外周血细胞计数–白细胞增多或减少，2诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查24完整ppt诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges25完整pptCTscanwithcontrastof如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。26完整ppt如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。27完整ppt对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开放压N/HHHH-VeryH100-200mm颜色清混浊混浊/黄清/混浊清细胞数mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分类淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞脑脊液、/血浆含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.4528完整ppt病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括培养、PCR、特异性的脑脊液免疫应答。29完整ppt诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脑脊液PCR所有患者：单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒EV病毒依据已有证据选择：e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径30完整ppt脑脊液PCR病毒性脑炎病原学检测路径30完整ppt诊断思路—影像学检查MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变31完整ppt诊断思路—影像学检查MRI比CT更为敏感，表现T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

32完整pptT2-weightedMRIbrainscansho诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染33完整ppt诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅治疗三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症34完整ppt治疗三原则：34完整ppt脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房35完整ppt脑炎病人标准的监护措施包括：35完整ppt问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。36完整ppt问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：10mg/kg每日3次，可使致命性风险从70%降至20%以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤37完整ppt阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。38完整ppt问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；39完整ppt辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。39完整其他抗病毒和免疫调节治疗急性病毒性脑炎单疱脑炎-1，-2阿昔洛韦水痘-带状疱疹病毒脑炎阿昔洛韦+皮质激素人类疱疹病毒6型脑炎甘昔洛韦、膦甲酸40完整ppt其他抗病毒和免疫调节治疗急性病毒性脑炎单疱脑炎-1，-2阿昔亚急性/慢性脑炎免疫缺陷患者水痘-带状疱疹病毒阿昔洛韦巨细胞病毒脑炎更昔洛韦麻疹包涵体脑炎利巴韦林肠道病毒脑炎普来可那立，免疫球蛋白41完整ppt亚急性/慢性脑炎免疫缺陷患者水痘-带状疱疹病毒阿昔洛韦巨细胞癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗42完整ppt癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代标准的控制颅内压增高的措施包括：患者头部高于足部30°；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻