儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理

儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理小儿呼吸困难类似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾

患所致的一组临床表现或状态，亦可由呼吸道以外疾患所

致。呼吸困难可包括症状、体征和疾病严重程度等多重涵

义。呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或

过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不

整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼

气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音

变弱等；呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失

代偿呼吸衰竭。本文主要观点如下：小儿呼吸困难既可由

呼吸道本身多种性质、多部位病变所致，又可由呼吸道以外

病变所致；通过简单、正确的临床数据分析，急诊儿科医生

可以初步对小儿呼吸困难进行病情、定性和定位诊断；小儿

呼吸困难的急救原则是按照生命支持ABC原则，开放气

道，让肺泡复张；根据治疗后的表现．不断收集相关l临床数

据，重复对诊断和疗效进行评估，直到诊断明确和病情缓解

及稳定，以期减少或避免呼吸困难的漏诊和误诊的发生。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法优先考虑的问题(病情评估)

首先要了解气道情况：

是否有污染、是否开放、能否自身维持气道通畅、氧合如何、是否缺氧(是通气性缺氧还是弥散性缺氧?)。通气性缺氧是指因原发于通气功能障碍而导致的肺泡有效通气不足，进丽肺泡含氧下降导致低氧血症(肺静脉和供氧动脉血氧均下降，肺泡．血氧分压差下降)，表现为缺氧与通气障碍成正比，血气分析特点是Pa02变化与PaC02变化成反比。弥散性缺氧原因是肺泡氧弥散功能障碍，特点为缺氧与肺泡．血氧分压差升高成正比，与Pac02变化无关。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法其次要判断呼吸困难程度

临床医生必须能够识别呼吸窘迫是因为过度呼吸做功导

致，还是已发展为代偿性呼吸功能不全、或者存在潜在

呼吸衰竭，甚至失代偿性呼吸衰竭。若已经存在呼吸衰

竭，还要进一步确认属于何种类型(I型或Ⅱ型)。此外，

要注意呼吸道以外的病因。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法收集临床数据

遵循ABC原则，注意患儿的外在表现(App∞啪ce)、呼吸(Br∞thing)、循环(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难)和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、

细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、过度呼吸做功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、X线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法收集临床数据

根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点

按照生命支持ABC原则。以各种方法开放气道。辅助或建立有效呼吸．让肺泡复张。同时应兼顾循环评估和多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)

■开放气道

(1)特殊体位引流包括复苏位、头低位、俯卧位、侧卧位、综合体位；

(2)使用不同部位的气道开放方法；

(3)合理排痰吸痰、清除异物和解除机械梗阻；

(4)适度的肺部理疗。

急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)

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气道治疗

(1)合理温湿化：一般来说湿化过程和温化过程同时进行合称温湿化。目的：使吸入气体温度和湿度适中．减少气道刺激，减轻气道内分泌物黏稠和干结带来的引流困难和障碍，从而改善呼吸困难和防止肺不张。合理温湿化要求用相应的办法使到达气道内的吸入气体温度在36～37℃．同时相对湿度在70％～100％。非人工气道下的温湿化分单纯空气温湿化和温湿化吸氧(氧疗)：①单纯空气温湿化是指用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使环境空气和医疗空气温度和湿度同时达到温湿化目标；②温湿化吸氧(氧疗)是指用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使医疗氧气温度和湿度同时达到温湿化目标。(2)针对急性期气管、支气管壁的充血、水肿进行相应治疗。

(3)针对痉挛机制所致的气道梗阻进行合理解痉治疗。

急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)

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氧疗

不同供氧设备提供不同吸氧效果，同时要注意避免低体重新生儿的高氧中毒【4j。通过鼻导管，吸入氧浓度(Fioz)可保持24％左右；通过简易面罩，Fi02为24％～40％；通过部分再呼吸面罩(储气囊带双向阀门)。Fi()2为75％～80％；通过非再呼吸面罩(储气囊带单向阀

门)，Fi02可达90％～95％；通过文丘里面罩(伯努利原理)，