山东省三级综合医院评审医技组(《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法)

山东省三级医院评审标准细则（2012版）

《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法(仅供学习参考)该办法适用范围脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断性核医学科（放射分析、体内检测）等PDCA循环分为四个阶段PDCAP(计划plan):从问题的定义到行动计划（制度）D(实施do):实施行动计划（程序/流程）C(检查check):评估结果A(处理action):标准化和进一步推广什么是PDCA循环?PDCA循环及其特点PDCA循环的特点PDCA循环及其特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACDPDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步PDCA循环及其特点原有水平新的水平PADCPACDPDCA循环的特点3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的.4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段PDCA循环及其特点PLAN步骤1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法步骤2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素2.1寻找可能的影响因素并验证步骤3.找出影响质量的主要因素3.1比较并选择主要的、直接的影响因素步骤4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划

4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源PDCA循环的八个步骤PDCA循环及其特点步骤5.实施行动计划5.1

按照既定的计划执行措施(协调和跟进)5.2收集数据DOPDCA循环的八个步骤(2)PDCA循环及其特点步骤6.评估结果(分析数据)

6.1结果同目标相符吗?6.2每项措施的有效性如何?6.3哪里还存在着距离?6.4我们学到了什么?

确认措施的标准化 确认新的操作标准CHECKPDCA循环的八个步骤(3)PDCA循环及其特点步骤7.标准化和进一步推广

7.1采取措施以保证长期的有效性

7.2将新规则文件化：设定程序和衡量方法7.3分享成果

7.4重复解决方法(交流好的经验)步骤8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环

8.1总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环ACTPDCA循环的八个步骤(4)PDCA循环及其特点等级医院获得通过的要求

项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目？C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%22.5项≥60%15项≥20%5项100%≥70%≥20%乙等≥80%20项≥50%12.5项≥10%2.5项100%≥60%≥10%4.26.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求4.26.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室满足临床诊疗需要C级1、查所开展的诊疗项目是否满足临床科室诊疗需要：电话咨询神经内科、心内科、呼吸内科、内分泌科等医师；了解各检查科室预约时间长短2、诊疗科目是否经卫生行政部门核准（查批准文件），与其执业范围是否一致3、查各种制度并有特殊检查的流程图4、收费项目合规并公示5、查主管部门的监管记录（季度质控检查）6、抽查3人对制度和岗位职责的知晓情况B级1、查有无质控记录以及遇见问题和缺陷的改进措施是否落实并评价2、查主管部门有无定期对制度和流程的监督落实且有记录A级无违规执业，无超范围执业4.26.2由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务4.26.2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作C级1、查所有人员的专业资格证书（双证）2、查负责人的职称证书（副主任医师以上）和合理的人员配备？3、查所有人员的岗前培训证书或培训记录：要有培训计划、授课内容、考核体系、考试成绩4、抽查签发诊断性报告医师的执业医师资格5、抽查3人对岗位职责的知晓情