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护理查房

心内科

2012年04月12日题目冠心病心脏永久起搏器植入术后简要病史21床周长生

女责任医生：费民忠责任护士：唐凤2012-4-5步入病房，入院生命体征：T36.8摄氏度，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，主诉无药物过敏史。既往史：高血压病史10余年，3年前心脏起搏器。患者于入院前3年出现胸闷胸痛，曾于我院行永久起搏器植入术。入院前5天出现双下肢浮肿，伴尿量减少，小便淋漓不尽，伴有胸闷心悸，稍有咳嗽，无胸痛。简要病史病程中无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发热双下肢轻度浮肿，尿量有减少。患者自发病以来精神可，食欲好，夜眠不佳，1月前有解鲜红色血便，血尿1次，体重无明显减少。简要病史2012-4-5患者步入病房，主诉胸闷心悸，双下肢轻度浮肿，予以速尿静推，给与低盐低脂饮食4-6患者胸闷心悸好转，双下肢浮肿稍有消退。4-7患者胸闷缓解，无心悸，双下肢浮肿消退。23：20患者主诉腹胀，排尿困难，膀胱充盈，予以留置导尿失败，请泌尿科协助留置导尿，主诉尿道口疼痛，出血，尿液血性。简要病史4-8患者大便不畅，无胸闷气促，双下肢不肿。予以乳果糖通便治疗。4-9患者无胸闷气促。泌尿科会诊予以保列治，哈乐对症处理。复查血钾4-10患者主诉头痛，无呕吐，建议行头颅CT。但患者拒绝，予以布洛芬和艾司唑仑对症处理4-11患者主诉关节疼痛，胸闷较前明显好转，无心悸，无头痛，双下肢轻度浮肿。简要病史主要治疗：速尿片,螺内酯利尿减轻心脏负荷。氯吡格雷抗血小板辛伐他汀稳定斑块氯沙坦改善心室重构，降血压比索洛尔减轻心肌耗氧，改善预后疏血通活血，兰索拉唑抑酸护胃保列治，哈乐对症治疗前列腺增生异常化验颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成腹部超声：左肾液性占位24小时心电图：全程起搏器工作信号胸片：右肺门影增大，两肺纹理增多，增粗，心影增大心超：左房增大，左室舒张功能降低，轻度主动脉瓣返流，轻度二尖瓣返流胸部CT:心影增大，左肺下叶胸膜下小结节，肝硬化血钾<3.5mmol/L(4-5,4-9)前列腺超声：前列腺增生伴钙化灶护理问题与措施P1：电解质紊乱：低钾血症恢复血清钾水平，增强活动耐受力减少受伤的危险鼓励摄入含钾丰富的食物并发症的预防和急救护理问题与措施P2：心输出量减少：与心功能下降有关保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息；饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐；

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