新形势下如何防范医疗纠纷课件

1新形势下如何防范医疗纠纷1新形势下如何防范医疗纠纷相关法律法规和部门规章《侵权责任法》（2010年7月1日）

《医疗事故处理条例》及配套文件（2002年9月1日）《关于维护医疗秩序的通知》（2012年4月30日）《医疗质量管理办法》（2016年11月1日）《医疗机构管理条例》

（1994年9月1日）《医师执业注册管理办法》（2017年4月1日）《病历书写基本规范》（2010年3月1日）《医疗机构病历管理规定》（2014年1月1日）《四川省住院病案首页》

（2014年6月1日）

《医疗机构临床用血管理办法》

（2012年8月1日）《放射诊疗管理规定》（2006年3月1日）《艾滋病防治条例》（2006年3月1日）《成都市医疗纠纷预防与处置办法》（2014年10月15日）………..

2相关法律法规和部门规章《侵权责任法》3

《侵权责任法》

第七章医疗损害责任

3《侵权责任法》侵权责任法

《侵权责任法》第七章《医疗损害责任》中，对医疗侵权的相关问题包括：

过错责任原则、过错推定问题医患沟通，患方知情同意医务人员的注意义务、病历书写与修改问题医药产品缺陷致害及输血感染问题、法定免责事由禁止过度诊疗等。

侵权责任法《侵权责任法》第七章《医疗损害责任》中，5《侵权责任法》第五十四条

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，

由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十七条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

（例：头外伤患者，病历记录“因停电没做CT检查”。

以后患者因颅内出血死亡。——医院承担赔偿责任。

医院应急保障要求：停电应急预案或备有发电机）5《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医过错推定责任原则是什么意思？《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。过错推定责任原则是什么意思？《侵权责任法》第《侵权责任法》对病历管理要求第五十八条有关病历的条件过错推断第六十一条有关病历制作、病历复印第六十二条有关病历保密、病历隐私权《侵权责任法》对病历管理要求第五十八条有关病历的条件过错过错推定责任原则是什么意思？

病历未完成时是否可以封存：《医疗机构病历管理规定》明确规定：病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。因此，不能再像此前一样以病历尚未完成为由不同意封存病历。

需要提请注意的是，在日常的诊疗活动中，要按照规定的时限完成病历的书写、修改、签名、收集检查检验报告和其他病历资料。

否则，如果由于未按规定完成病历导致未能封存到有关资料，患方可能对其真实性、合法性等提出质疑。过错推定责任原则是什么意思？病历未完成时是否可以封存病历——法律书证

病历是医疗行为的法定载体，是医疗活动的真实记录，是疾病诊断与治疗的主要依据，是医疗纠纷与事故的法定证据。合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。客观性：客观记录诊疗事实。相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。主观性：有医务人员的主观分析判断。唯一性：原始病历只有一份。病历——法律书证病历是医疗行为的法定载体，是医

病历重要性法定书证——树立证据意识：

打官司就是在打证据！写病历就是在写法律证据！医学鉴定、民事诉讼都需要病历举证！医保报销需要病历支撑。科研教学离不开病历统计和示范。临床工作中病历必不可少。病历重要性法定书证——树立证据意识：《执业医师法》对病历管理的要求※必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。※医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者是销毁医学文书及有关资料。《执业医师法》对病历管理的要求※必须取得执业医师资格并注册12不属超范围执业的规定

《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》

卫医发（2001）169号文

1.县及县以下医疗机构临床执业医师可申请同一类别至多3个专业

2.乡镇卫生院和社区卫生服务机构的医师，可跨类别（公共卫生类与临床类别）注册

3.临床转科的不属超范围执业（前提《医院执业许可证》

和医院住院医师和全科医师规培文件等）

4.卫生支农、会诊、进修、学术交流、指令性任务、义诊等不属超范围执业12不属超范围执业的规定中医和中西医结合执业医师的执业问题

（川中医药办发〔2014〕14号文件，合理使用中医和中西医结合人员）

中医类别执业医师：按照规定注册后，可在西医综合医院、专科

医院相关临床科室执业，并开展以运用中医诊疗技术和方法为主的

相应诊疗服务，也可使用勿需特殊准入的现代医学诊疗技术和方法。

各级卫生（中医）行政部门及各级医疗机构要鼓励临床类别医师

积极学习研究和运用中医理论与诊疗技术。临床类别医师通过省级

卫生行政部门、中医药管理局部门批准举办的西学中班系统学习中

医药专业（中医药基础、临床主要课程）知识并培训考核合格者允

许运用中医药诊疗技术和方法。

中医和中西医结合执业医师的执业问题（川中医药办发依法执业管理

依法执业易出现问题的科室：

心电图室、脑电图室执业范围注册：医学影像专业ICU执业范围注册：重症医学专业急诊科执业范围注册：急救医学专业（不分内、外科）

依法执业管理依法执业易出现问题的科室：依法执业管理

医技人员可以出具相关专业的数字、形态描述等客观描述性检查报告，不能出具影像、病理、超声、心电图等诊断性检查报告

。

[《卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告的批复》（卫政法发[2004]）163号）]

便民门诊

不受执业范围限制。但一般只开慢性药和常规检查。

不开针剂、精麻药等。依法执业管理医技人员可以出具相关专业的数《病历书写基本规范》对病历管理的要求病历书写的资格准入：

★首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由本院执业医师书写。

★入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转科转入记录、医嘱书写，没取得执业医师证的实习医师、规培医师、见习医师可书写，但必须经本院执业医师审阅、修改并签名。

★手术记录必须由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者24小时内审核后签名。

★医疗方面的医患沟通告知书由本院执业的主管医师/上级医师/手术医师告知并签字。《病历书写基本规范》对病历管理的要求病历书写的资格准入：《医疗机构病历管理规定》对病历要求第十条门诊病历原则上由患者负责保管第十三条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。医疗机构应当在收到住院患者的检查检验告结果和相关资料后24小时内归入或录入住院病历。第十四条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。《医疗机构病历管理规定》对病历要求第十条门诊病历原则上《医疗事故处理条例》对病历管理要求共七条：8、9、10、16、56、57、58.第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录、神经医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。

………..第五十七条第五十八条《医疗事故处理条例》对病历管理要求共七条：8、9、10、

病历书写常见问题一、书写不及时、不真实、不准确二、不恰当的复制、粘贴三、知情告知欠缺四、医护病历书写脱节，医护病历书写互相矛盾五、病历不及时打印/签名不及时完成六、检查/化验报告单缺失或贴错或基本信息错误（姓名、性别、年龄）七、病历——医嘱——清单不吻合病历书写常见问题一、书写不及时、不真实、不准确20常见病历质量缺陷

体温单、医嘱单缺签字非主要家属医师

缺重要病程记录

诊断不全

病历质量缺陷患者护理病区医护记录不符护理记录缺缺书面医患沟通不配合诊疗又拒绝签字住院病人相对多本院医师签名不全辅助检查单缺病历书写矛盾医务人员相对少20常见病历质量缺陷

体温单、医嘱单缺医师缺重要诉讼中常见病历问题一、病历记录存在重大瑕疵，举证不能

1、重要内容没有记录例1

急危重病员没有生命体征（T、P、R和BP记录）例2给予了治疗没有病程记录或医嘱等于没做

2、缺病历规定的项目，如术后24小时内的“手术记录”

3、知情同意书缺少签名或签署不全

4、超过了病历书写时限没有书写应有的记录例3

视频监控时间与病历书写时间不符诉讼中常见病历问题一、病历记录存在重大瑕疵，举证不能诉讼中常见病历问题二、医疗资料保管不利，发生丢失、损毁：医疗机构承担着保管医疗资料的义务，一旦丢失，医疗机构将承担举证不能的责任。三、违规修改病历：违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹、没用双划线保留原记录可辨，修改病历内容、增删页码等。（电子病历、类电子病历、打印病历、手写病历）

诉讼中常见病历问题二、医疗资料保管不利，发生丢失、损毁：问题病历的后果

▲病历不规范和不完整，必然导致医方要证实的法律事实与客观事实存在差距。

▲存在问题的病历在法庭上做为证据使用时，等同与把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，医方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了医方医疗工作中确实存在问题，令医方处于尴尬境地。

▲问题病历导致医院举证不能，法庭可能做出不公平且不利于医方的判决。问题病历的后果▲病历不规范和不完整，必然导致医方要证实的法

增强病历举证责任意识

在日常诊疗活动中，不能重治疗/手术，轻书写病历或者光说不记，光做不记。在规定时限内完成病历各种记录。特殊情况来不及补记“抢救记录”，不要着急补记。而应向医务部及患方说明，在封存笔录中写明，在6小时内补记。而不是久久不将病历送到医务部门，给人留下修改病历的口实。给医院解决纠纷增加难度。增强病历举证责任意识规范病历书写▲规范病历签名：所有病程记录和重要记录的签名必须手写。绝不准代签名。签名者必须有执业资质。▲病历修改方式要符合规范：病历书写过程中若出现错误，应用双划线划在错误地方，保留原记录可辨，并注明修改时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。规范病历书写▲规范病历签名：病历书写重点环节一、基本信息病案首页（年龄、联系电话、入院时间等）入院志（年龄、住址、入院时间、述病史人签字等）病历续页（住院号等）出院证明（包括死亡证明）医嘱单（住院号等）化验单（年龄、性别等）检查单（年龄、性别等）

……. ？述病史人签字或盖手印病历书写重点环节一、基本信息？述病史人签字或盖手印病历书写重点环节1、医护记录一致。2、知情同意书与手术部位一致。3、手术记录、麻醉记录和术后首次病程记录失血量一致。4、医嘱、病历记录与清单一致。病历书写重点环节1、医护记录一致。共存质控1、转出与转入记录共存。2、抢救医嘱与抢救记录共存。3、会诊医嘱、会诊记录与会诊病程记录共存。4、输血医嘱、输血前九项检查、输血前/后评估及输血记录与输血知情同意书共存。5、病危医嘱、病危通知书与病程记录共存。6、抗生素医嘱与抗生素使用病程记录共存。7、危急值报告登记与病区危急值处理记录共存。8、阳性检查结果与处理记录共存。9、相关评估结果与病程记录共存。10、手术知情同意书、术前小结、术前主刀医生看病人记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、术后首次病程记录与手术记录共存。11、麻醉知情同意书、麻醉前/后随访记录与麻醉记录共存。12、特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情同意书与相应的病程记录共存。共存质控1、转出与转入记录共存。29

病历书写时限（病历保管实行7天归档制）首次病程志：8小时内入院志：24小时内（《24小时内入出院/死亡记录》应当于患者出院/死亡后24小时内完成）主治医师查房记录：48小时内，危重患者即时查房和记录副高医师及以上职称：72小时内，危重患者即时查房和记录会诊记录（另立单页）：急会诊10分钟内，普通会诊48小时内。会诊完成即时记录；经治医师书写执行会诊意见记录抢救记录：6小时内术前主刀医师看病人记录：术前手术记录（另立单页）：24小时内术后首次病程记录：手术完后即时出院记录：24小时内死亡记录：24小时内转科、转院记录：转科、转院前；转入记录：24小时内阶段小结：患者住院一个月有创诊疗操作记录：操作完成后即时死亡病例讨论记录：患者死亡1周内29病历书写时限（病历保管实行7天归档制）首次病历书写时限

手术科室：术前小结:术前完成（包括术前评估）。术前讨论记录:术前（术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论

）。麻醉术前访视记录:麻醉前，另立单页。麻醉术后访视记录:麻醉后，另立单页。术后首次病程记录:术后即时完成（包括术后并发症评估）。术后连续3日病程记录。病历书写时限手术科室：31

核心制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、值班和交接班制度6、疑难病例讨论制度7、急危重患者抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度

等31核心制度1、首诊负责制度32首诊未写病历等致新生儿损害案例张X，30周孕出现腰痛到A医院就诊。门诊医师建议孕妇到住院部做B超，住院部医生根据B超结果认为张X未临产，没进行其他常规产科检查，让孕妇回家。孕妇回家后持续腰痛，于次日到另一家医院急诊剖宫产。男婴被诊断：胎粪吸入综合征、新生儿脑病、新生儿败血症、新生儿重度窒息等。鉴定结论：A医院的医疗行为与新生儿窒息不存在因果关系；但A医院对张X的接诊过程中，未按照规范要求进行常规产科检查，未书写病历，存在过错

；A医院也未提供证据证明接诊张X后明确要求她到上级医院就诊。法院判决：由于A医院的过错，导致张X无法判断是否临产，也未及时到上级医院就诊延误了生产时间，从而导致张X因滞产而行剖宫产，新生儿胎粪吸入综合征、新生儿脑病、新生儿败血症、新生儿重度窒息等，A医院对张X及其男婴因其过错造成的损害后果承担全部赔偿责任。32首诊未写病历等致新生儿损害案例张X，30周33三级医师查房不落实案例王某，男，25岁。6月-8月多次到某医院门诊就诊，诊断：结核性胸膜炎。医师开具抗结核治疗药物。同年8月10日，王某入该院治疗，次日出院。出院诊断：药物性肝损害、结核性胸膜炎、、肺内继发感染、低蛋白血症。8月12日王某入住另一家医院。8月24日因肝损害死亡。鉴定结论：1、结核性胸膜炎是门诊还是住院治疗应根据患者具体病情而定，该患者

存在大量胸腔积液并发症，收住院更合适。2、患者门诊治疗后期出现肝功能损害应停用抗结核药物，使用保肝药物。

可收入院治疗。3、三级医师查房制度虽要求应当于患者入院48小时内完成，但对于病情

较严重的患者，应当在患者入院当时及时完成。4、医方对该患者住院诊疗问题主要体现为：护理级别较低、未下病危、

未及时请会诊、未行三级医师查房。5、根据患者用药过程、用药后的相关辅助检查、及疾病发展过程，该患

者出现的肝功能损害与所用抗结核药物有一定关系。33三级医师查房不落实案例王某，男，25岁。6月病历书写重点环节

医嘱书写要求医嘱不得涂改；需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

按照项目规范名称书写医嘱。容易忽略医嘱：护理级别饮食类型病历书写重点环节医嘱书写要求1、入院记录应在24小时内完成；2、病史叙述者栏：签名或盖手印。3、内容：（1）患者一般情况；（2）主诉；（3）现病史；（4）既往史：疾病史、手术/外伤史、输血史、过敏史等；

（5）个人史；（6）体格检查；（7）专科情况；（8）辅助检查；（9）初步诊断；（10）本院执业医师签名。书写时间（24小时制）要求：重点突出,引伸出辅助检查（反对大检查，也反对无检查，选择有助于诊断和鉴别诊断的检查）。4、主诉：症状（或体征）+时间。通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

《入院记录》书写要求1、入院记录应在24小时内完成；《入院记录》书写要求《入院记录》书写要求

24小时内入院死亡（/出院）记录，

还须书写：首次病程记录抢救记录死亡病例讨论记录《入院记录》书写要求24小时内入院死亡（/出《首次病程记录》书写要求

1、病例特点

2、拟诊讨论（病情评估、诊断依据、鉴别诊断）注：①有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”的字眼。

②引伸出辅助检查。

3、诊疗计划（提出具体的诊疗措施和安排）

4、8小时内完成记录《首次病程记录》书写要求1、病例特点

《病程记录》书写要求

记录：以24小时制记录病程记录的时间：X月X日时分

病情变化时间、症状；查体临床表现情况；重要的辅助检查结果及临床意义；侵入性操作即时记录（如胸穿、腹穿、腰穿等）；

上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由，重要的药物更改（如抗生素、强心药、降压药、升压药等）；记录修正诊断/补充诊断内容等。本院执业医师签名。

《病程记录》书写要求记录：以24小时制记录病程记1.记录病情变化时间和情况、抢救时间及措施、抢救效果。

2.上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。

3.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。危重患

者抢救须有上级医生参与，避免仅一位医生抢救。

4.记录抢救时间应当具体到分钟。

5.同时在临时医嘱中下达“大”“中”“小”抢救医嘱。

6.本院执业医师签名。《抢救记录》书写要求医护记录一致《抢救记录》书写要求医护记录一致

记录死亡患者住院期间诊疗和抢救经过。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括：

1.标题：死亡记录。记录时间（年月日时分）。

2.入院日期、入院情况（主诉）、入院诊断

3.诊疗经过（重点记录病情演变、主要检查及指征，主要治疗措施、主要用药及指征、抢救措施）、

4.死亡时间具体到分钟、死亡原因、死亡诊断等。

5.患者家属对抢救、死亡的态度及意愿。

6.本院执业医师签名。《死亡记录》书写要求记录死亡患者住院期间诊疗和抢救经过。应当

对患者此次住院期间诊疗情况的总结。

1.标题：出院证明书。记录时间（年月日时分）。

2.入院日期、出院日期。

3.入院情况（主诉）、入院诊断。

4.诊疗经过（主要检查及指征，主要治疗措施、主要用药及指征等）。

5.出院诊断、出院情况、出院医嘱（随访时间：短）。

6.

本院执业医师签名。

另写：《出院记录》，患者出院24小时内完成。《出院证明书》书写要求对患者此次住院期间诊疗情况的总结。42《侵权责任法》第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填

写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。42《侵权责任法》第六十一条医疗机构及其医务妥善保管医学资料

●科室要提高病历保管意识，不能随意乱丢。

●运行病历保管严禁非本科人员翻动，应在下班时间加锁。

●电脑中的病历记录书写后要及时关机。

●转诊会诊转科病历要由专人护送。

●打印病历不是电子病历，所以应满页即打印手写签字。保证需

要封存时的完整病历。●患者X/CT/MRI等影像资料应妥善保管。妥善保管医学资料●科室要提高病历保管意识，不能随意乱丢。加强病历的环节管理

带组的医师、科室的科主任、护士长应

固定时间每日检查病历各项内容是否及时规

范书写，把好病历质控第一关。质量管理部门要加强督查，及时反馈，

把好环节质量关。加强病历的环节管理带组的医师、科室的科主任45

医疗纠纷应急处理

1.医务部门接待、全院协助

2.质控办、护理部指导下科室完善病历（6小时内）

3.患方要求的：复印客观病历（医院留全套）封存病历复印件医院保管封存病历

4.院内评估

5.患者死亡的，提出尸解。

6.预约3—5日内回复患方45医疗纠纷应急处理1.医务部门接待、全院协助病案保存重点环节一、病房保管——《医疗机构病历管理规定》“病历是指医务人员在医疗活动工程中形成的文字、

符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）

诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案”。“住院病历由医疗机构负责保管”。“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。

因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，

应当由病区指定的专门人员负责携带和保管”。病案保存重点环节一、病房保管——《医疗机构病历管理规定》病案保存重点环节二、转运交接（病历管理最薄弱环节）

1、手术：病房—手术室—麻醉复苏室—ICU—病房

2、转科;3、住院患者到门诊会诊（口腔）。病案保存重点环节二、转运交接（病历管理最薄弱环节）病案保存重点环节三、病案室管理

1、

医院病案室在患者出院后由专人负责集中，统一保管住院

病历，负责全院病案的收集，保存，调阅，复制，整理和保管工作。

《三级综合医院评审标准实施细则》4.27.2.6[C]“患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%”。

2、病案质控工作

病历登记（双签字）

质控评分表

病案保存重点环节三、病案室管理49病历复印和查阅

一般情况由病案室直接受理复制病历资料的申请。

凡申请查阅病历和特殊情况(如：医疗隐患）要

求复制病历的，由医务部审核后决定是否受理复制

或者查阅申请。

院外病历（司法、鉴定、医保等）的保管因司法诉讼、鉴定、医保审核等需要调取病历，医方做好登记（注明：原件或复印件）。

49病历复印和查阅一般情况由病案室直接受理复制病历资病历复印和查阅

医院可受理下列人员和机构复印或者复制、封存病历资料的申请：

1．患者本人或者其委托代理人；

2．死亡患者法定继承人或其代理人。医院受理复印，复制或者封存病历资料申请后，按照《医疗机构病历管理规定》相关精神，可在医务人员按规定时限完成病历后分别予以提供。每次病历复印均应有工作人员在《病案复印登记本》中及时、准确记录。同时，应将申请复印的相关资料记录单粘贴在被复印病历中的最后一页备查。

病历复印和查阅医院可受理下列人员和机构复印或者复51

病历复印/封存主观病历：病程记录、各种讨论记录。

新增：会诊记录（单页）、病历首页附加页其它：院感登记表、临床路径表单客观病历：

门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

其它：病情或手术评估表、手术安全核查表、重大手术审批表、麻醉术前和术后访视记录、病历首页等51病历复印/封存主观病历：病程记录、各种讨论52病案资料排列顺序

1、病案首页

2、入院记录

3、病程记录

4、手术资料：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手

术清点记录（背面粘贴：手术用一次性高值耗材不干胶条码单）、麻醉记录、手术记录、麻醉术

后访视记录、手术审批单、手术风险评估表、植入人体医用材料登记表、术后病程记录

5、出院证明书、出院记录（或死亡医学证明、死亡记录或24小时内出入院记录）、死亡病例讨论记录

6、输血资料：输血治疗同意书、输血记录单、交叉配血报告单等

7、放、化疗记录单、血糖观察表等

8、其他特殊检查、特殊治疗知情同意书、医患沟通表、病危通知书、授权委托书、离院责任书、各

种审批单等

9、会诊资料：院内、外会诊记录、院外会诊邀请函存根、院外会诊专家派遣单等

10、病理资料、各种辅助检查报告（包括：各种化验报告、心电图、脑电图、介入检查报告、超声

影像、放射影像检查资料）

11、体温单

12、长期医嘱单、临时医嘱单

13、病重（病危）患者护理记录

14、其他：院外病人资料、复印病历留存资料、公检法或保险公司查阅病历留存资料等备注：凡是一式两联，不能满足A4纸张大小的各种资料（如《病危通知书》、院外会诊邀请函存根等），按时间顺序粘贴在一张空白A4纸上，按其分类进行归档。

52病案资料排列顺序

1、病案首页53医疗纠纷应急处理——病历书写

1、以患者入院时体温单上第一时间为统一的“入院时间”。2、首次病程、抢救、手术、术后病程记录、出院/死亡记录及死亡讨论记录均属“一票否决”的记录。死亡讨论记录须在死后一周内进行并记录，病历被封存的也必须进行并记录。患者在医院自杀死亡的也必须书写死亡讨论记录。3、当术中发现与术前诊断不一致时，重点检查医患沟通内容。

4、病历应当按照规定的内容、时限书写，并由相应本院执业人员签名。其它人员（新调入、规培、进修有证医师）由医务部门按相

关规定办理执业地点变更在医院的手续后，发给科室通知方能独

立书写病历。53医疗纠纷应急处理——病历书写

1、以患者入医疗纠纷应急处理——超声产前诊断54超声产前诊断应诊断的严重畸形：

无脑儿、

脑膨出、开放性脊柱裂、

胸腹壁缺损内脏外翻、

单腔心、

致命性软骨发育不全等。医疗纠纷应急处理——超声产前诊断54医患沟通医患沟通医患沟通告知患方选择权

《侵权责任法》第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及

时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其

书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，

并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构

应当承担赔偿责任。

医患沟通告知患方选择权《侵权责任法》第五十五条患者合法权益—医师的告知义务1）医师应当对患者的诊断结果进行全面详细的告知。2）医师应当对预定实施的医疗行为以及内容、预想的成果、危险性进行全面告知，并且对不实施该项医疗行为带来的后果加以告知。3）医师应当对患者转院转诊的原因进行告知。4）医师不能为患者提供约定医疗服务的原因进行告知。5）医师应当告知病情和诊断计划、方案。6）医师应当对可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由进行告知。7）医师应当告知治疗方法的利益、临床转归、预后等，诊疗措施和药物的毒、副作用。8）医师应当告知患者在诊疗过程中应当履行的配合方式和方法。9）医师应当告知手术过程可能出现的并发症和意外情况，以及可以采取的预防、避免和补救的措施，术后的并发症及后遗证及预防、避免和补救的方法。10）医师应当告知出院后应注意的事项及复诊时间、需复诊时携带的资料。11）医师应当告知药品的保存方法和服用方法。12）医师应当告知医院规章制度中与患者利益有关的内容。13）医师应当告知实验性临床医疗方法的理论依据、成熟程度、风险几率和其他临床实验的结果等信息。14）医师应当告知医疗费用等其他事宜

患者合法权益—医师的告知义务

医患沟通五次谈话和书面签字：

（1）患者入院时；

（2）病情变化时或改变术式前；

（3）特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、各

种有创检查、主要治疗、采用一次性高值医用

耗材、高风险诊疗手段、自费药品前等；

（4）有医疗隐患或患方有意见时；

（5）患者出院前。医患沟通书面资料医患沟通五次谈话和书面签字：医患沟通书患者入院通用医患沟通书

（第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，……)

1、住院须知

2、患者授权委托书

3、患者自动离院责任知情告知书

4、药品使用知情同意书

5、医患沟通表

6、病员特殊检查、治疗及用药知情同意表

患者入院通用医患沟通书

（第十条对需取得患者书面同意方可进新形势下如何防范医疗纠纷课件

1.患者有在医师指导下对相关药品获得、使用和保存药品常识的权利。该权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。2.你需要向医生如实说明患者病情及是否有药物过敏史、药物依赖性等。若同时使用其它药物，为避免药物过量/拮抗作用，需一一告知医生。3.任何药品有治疗作用的同时都存在毒副反应，医生选择用药原则“利大于弊”，请患者按照医嘱用药，并理解和配合医生用药。4.医生已告知我：如果不使用医生医嘱的口服/静脉药品，其它替代保守诊疗措施有特殊风险或可能发生不良后果，甚至更容易危及患者生命。用药法律责任告知1.患者有在医师指导下对相关药品获得、使用和保存药品常识药品使用知情同意案例病员张XX，女，80岁。因车祸伤右上臂线型骨折住院。头部CT(-)。入院后因呕吐注射654-2一次。以后病员出现视物不清，4天后眼科会诊：青光眼。最后病员双目失明。教训：

1、用药禁忌缺告知或病史采集。

2、眼科会诊不及时。药品使用知情同意案例63医患沟通书面资料

常规特殊知情告知书——双签字（患者和代理人）：

手术知情同意书、术前医患沟通书麻醉知情同意书输血治疗知情同意书病危通知书（代理人）死亡通知书（代理人）侵入性检查或治疗知情同意书（另需单列的告知书，如：气管切开、诊刮、化疗、内镜检查等）主要内容：替代方案、特殊耗材等手术同意书中没有的内容。63医患沟通书面资料

常规特殊知情告知书—目前病情，诊疗方案。替代诊疗、一次性高值耗材书面意见医患沟通书面资料目前病情，诊疗方案。替代诊疗、书面意见医患沟通书面医患沟通告知患方选择权手术前谈话重点：

1、我建议你做什么手术；2、可替代的还有什么治疗方法；3、手术如果按照我建议的方式来做会有哪些并发症，最严重的是哪些；

4、这个手术怎么给你做，医保报销后个人要承担多少费用。医患沟通告知患方选择权手术前谈话重点：

（一）特殊检查

凝血功能检查、心肌酶谱、癌胚抗原、输血前九项检查等。

（关于单独做乙肝项目检查，成卫医政【2012】60号文件中规定：在诊疗活动中，医疗机构因医学目的进行乙肝项目检测的，应当在检

测前做好对患者的知情同意，并加强对有关检测结果报告单的管理，

保护患者隐私）。在对病人进行手术或侵入性操作前，常规检查乙肝、丙肝、梅毒

和艾滋。这是出于病患、医护和医院管理各方面的审慎

考量。

（二）特殊治疗：会诊、转科、导尿、留置针等。

（三）特殊用药：自费药等。特殊检查、特殊治疗及用药知情告知书特殊检查、特殊治疗及用药知情告知书2006年4月5日纤支镜检查胸外会诊放射治疗化疗介入治疗手术治疗输液治疗

冷XX肾内科经与老妈商量，拒绝这些治疗，要求保守治疗。冷Y患方向法院上述：1、专科专治问题；2、支持治疗的每日能量问题；3、护理级别问题；4、肺炎是医院滥用抗生素引起的医源性感染的霉菌性肺炎问题。病员特殊检查、治疗及用药知情同意案例2006年4月5日冷XX肾内科经与老妈患方向法院上述：放射诊疗管理规定放射检查应当遵守下列规定：

(一)严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射;

(二)不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目;

(三)对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕;非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查;

(四)应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查;

(五)实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场;因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。68放射诊疗管理规定放射检查应当遵守下列规定：68主诉：肝硬化、脾脏增大20年，反复牙龈出血3年（不是“疝气”症状求治）《入院记录》案例患者签名主诉：肝硬化、脾脏增大20年，《入院记录》案例患者签名

医患告知不当

1、医患沟通时，应站在对方能接受的立场谈话。（如：术前医方准备、患方经济准备和风险大，家属统一意见）

2、患者或者其近亲属不配合符合诊疗规范医疗的，签字留病历中备查。（死亡者：忌①出院证、出院及死亡记录等中记录“患方放弃抢救”

或“患方放弃治疗”；

忌②抢救无效死亡。记录为“因自身疾病危重死亡”）。

3、医患不当沟通。（忌：自己认错，如承认心电监护仪有问题。）

4、手术同意书的手术名称与手术记录、手术收费清单的手术名称不一致。（如：剖腹探查——阑尾炎摘除术，术中发现是卵巢囊肿蒂扭转需切除卵巢，须重新签字）

医患告知不当

医患告知不足案例病员胡XX，女，23岁。以急性阑尾炎住院手术，术中发现盆腔粘连，内出血。妇产科医生台下会诊，要求改行下腹正中切口，探明为右卵巢黄体破裂出血，妇产科医生遂上台手术止血。家属对腹部2个切口提出赔偿。教训：

1、术中改变术式没征得患方签字；

2、妇产科医生没亲自检查就做出会诊意见。医患告知不足案例病员胡XX，女，23岁。以急性阑尾炎住17岁男孩，因病急需肝移植。父亲坚持活体供肝，患儿“O”型血，母亲“A”型血,父亲“AB”型血。医生进行医患沟通？（1）上帝答：医生默默摘下手术室戴的一次性绿帽子，对孩儿他爸说：“你先戴上这个.......”（2）医生对患方说：“患儿的手术配型太难，建议到有条件的医院去”。医患沟通告知不能

17岁男孩，因病急需肝移植。父亲坚持活体供73医患沟通告知患方选择权

推荐医患沟通：患者高龄，一般情况差，手术风险高，可能人财两空；保守治疗也是一种可考虑的方案。希望患方认真考虑手术治疗或保守治疗方案的优劣性，慎重做出决定，我科完全尊重患方意见。73医患沟通告知患方选择权推荐医患沟通：《侵权责任法》第七章第五十六条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取

得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人

或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医

疗措施。

（2位以上在场人员在病历中注明情况，报院长授权的医务科或院总值班批准）《侵权责任法》第七章第五十六条因抢救生命垂危的患者等《侵权责任法》第五十六条释义医院签字——豁免权（用于“生命垂危”）常见下列情况：1、患者家属不在场。2、患者家属在场但不能明确表达意见。3、家属的意见明显有损患者利益。

（典型案例.

患者家属肖志军签字：“不做剖宫产”。

北京市朝阳区卫生局签字：“家属不签字不做”。）《侵权责任法》第五十六条释义

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

例乙肝、艾滋病、恶性肿瘤等应该向谁告知？乙肝、艾滋病：告知患者本人——法规明确规定。恶性肿瘤：国外：告知患者本人国内：患者授权人签字：告不告知患者本人）《侵权责任法》第六十二条《侵权责任法》第六十二条《艾滋病防治条例》

医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。

对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。

《艾滋病防治条例》医疗机构不得因就诊的病人《侵权责任法》第六十二条释义例2.甲，女，17岁，意识清醒。需做手术、特殊检查、特殊治疗前，应征得哪项同意和签字？A.甲。B.甲的家属。C.甲及其甲的家属。D.甲或甲的家属。《侵权责任法》第六十二条释义A.甲。《侵权责任法》第六十二条释义例

一个被丈夫不洁性生活感染HIV阳性足月孕妇被送到贵院，在待产室里和其他产妇一起在床上呆了一天。①如果没有剖宫产指针怎么办？要求剖宫产怎么办？

②其丈夫要求隐瞒HIV阳性的事实，怕产妇心理上受不了和家庭破裂，怎么办？

③该产妇同室的其他产妇是否该履行告知义务？

④如告知后，其他产妇要求医院承诺甚至赔付怎么办？

⑤如果是急诊剖宫产，你们是如何对医护人员进行防护的？《侵权责任法》第六十二条释义例一个被丈夫不洁性生活感染

《侵权责任法》第六十条

患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

《侵权责任法》第六十条

什么情况下，医疗机构可以免责？

注意保留上述三种免责情形的所有证据，包括：患者或者其近亲属不配合诊疗如拒绝签字、拒绝检查。

违反医疗机构规定擅自外出、不按医嘱服药或进食、

不按医嘱卧床休息。

限于当时的医疗水平难以诊疗的相关医学著作或文献等。什么情况下，医疗机构可以免责？注意保留上述三

患方不配合医疗机构进行符合规范诊疗的常见情况：

1、拒绝抢救措施（气管切开等）或用药；

2、自动转院、自动出院、自动离院；

3、拒绝住院、出院；

4、拒绝检查、治疗、手术或输血；

5、拒绝交费。………..

一定叫患方签字。拒绝签字者，医方在病历中注明情况：患方拒绝接受......，又拒绝签字。2位以上在场人员签名。

医患沟通中常见问题

患方不配合医疗机构进行符合规范诊疗的常见情况：医患医务人员应当怎样保护自己？《侵权责任法》第六十四条

医疗机构及其医务人员的合法权益受法律

保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生

活的，应当依法承担法律责任。

卫生部、公安部《关于维护医疗秩序的通知》

（2012年4月30日）医务人员应当怎样保护自己？《侵权责任法》第六十四条病案举例多缺陷案例病员何XX，男，26岁。因右腰部突发性疼痛4+小时入院，诊断：右肾破裂伴肾周积血？予以保守治疗17天出院。门诊随访中，有2次B超和多次尿常规均有异常没处理。8个月后因肉眼血尿，CT示：右肾癌伴转移。转华西医院，半年后死亡。教训：

1、检查不循证：入院检查少而简单——腹部CT平扫2次，没做增强，B超1次，尿常规1次。没做癌胚抗原、MRI等检查。

2、诊断不规范：对右肾自发性破裂原因没有追究。鉴别诊断只考虑：尿路结石、肾错构瘤。

3、治疗无替代方案：病历中完全没有手术治疗的方案。

4、门诊随访异常不追踪。

5、医患沟通缺记录。例，“自动出院”仅有医嘱无患方签字。病案举例多缺陷案例病案举例由于体位没做专科检查案例病员何XX，男，因斗殴致头、背、眼部外伤。入院后经普外科清创缝合后，眼科会诊对病员一般检查后没做特殊检查。第6天再眼科会诊诊断：视网膜剥脱，黄班裂孔，病员视力数指。教训：根据病情选择适宜的临床检查，严格遵循眼科检查项目所需条件和病员体位等。病案举例由于体位没做专科检查案例病案举例缺专科会诊案例病员阳XX，因尿路感染、腹痛待诊（既往有糖尿病史没诊断）由泌尿外科转普外科剖腹探查，术后诊断：化脓性阑尾炎，全腹膜炎，糖尿病。术后3天因糖尿病酮症酸中毒、感染性休克等转ICU抢救。20天后死亡。教训：病员有内科疾病（糖尿病），入院时没诊断、没监测血糖。普外科虽有诊断，但没请内科会诊，治疗上仅凭经验用胰岛素。结果病员发生糖尿病酮症酸中毒，并发严重感染死亡。病案举例缺专科会诊案例病案举例

《出院证明书》缺陷案例病员刘XX，女，26岁。因左大腿外伤2小时，停经6个多月来院。体检：左大腿畸形活动，胎心140次/分钟。患者签字拒查左腿X片。诊断：1、左股骨骨折；2、6月孕活胎。入院后左大腿经手法复位，外固定等治疗，半月后带外固定支架出院。出院医嘱：3月后来院复查。以后病员正常分娩后，到华西医院将畸形愈合的左腿重新治疗，结果双下肢长度相差＞4厘米。因骨折固定后出院复查时间应为14天。成都市医疗事故鉴定为：三级丙等医疗事故。病案举例病案举例病理检查缺陷案例

藏族病员，女，59岁。因左手臂包块半年就诊。

入院3天后行左手臂包块切除术。术后病检结果：

炎性包块。出院后3个月因左手臂手术部位包块

（肉瘤）在华西医院行左手臂截肢术。教训：第一次手术没做冰冻切片；第一次手术组织病检结果误诊（纠纷发生后，再读原片有肉瘤细胞）。

病案举例病理检查缺陷案例病案举例病历保管缺陷案例

患者付x，医疗纠纷投诉人为肇事方闵xx。患者于1997年12月3日被闵之子刺伤胸部，诊断：左创伤性血气胸，行左胸腔闭式引流术。住院13天痊愈出院。闵之子因此被关押6个多月。闵xx抓住病历中的不足大闹医院，要求赔偿她儿子被公安局关押的费用。教训：

1、肇事方从值班医生手中拿到患者病历私自复印，导致重要的X报告单遗失；

2、患者病情证明由主管医生书写，病历由实习同学书写，代签主管医生名字；

3、病情证明和病历是由两个人书写，主管医生没有认真检查，在个别重要体征（判罚依据）描述上有出入。病案举例病历保管缺陷案例病历保管缺陷案例多余且无法律意识描述病案举例病历保管缺陷案例多余且无法律意识描述病案举例《侵权责任法》第五十七条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（例：头外伤患者，病历记录“因停电没做C