危重症护理常规

危重症护理常规危重症护理常规1、高热护理常规 2、昏迷护理常规 3、休克护理常规 4、心脏骤停复苏急救护理--5、大咯血护理常规 6、急性心肌梗死护理常规--7、急性肾功能衰竭护理常规8、呼吸衰竭护理常规 9、脑出血护理常规 2009年10月第一次制订依据人民卫生出版社《基础护理学》第五版2011年11月第一次修订依据人民卫生出版社《内科责任制整体护理常规》、《2011版临床护理实践指南》、《基础护理学》第五版2016年08月第二次修订高热护理常规高热护理常规病情观察.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状。.评估患者意识状态、生命体征的变化。.了解患者牙关检查结果。护理要点.病室宜安静、舒适，患者应卧床休息。.饮食为高蛋白，高维生素易消化食物，鼓励患者多饮水。.每4小时观察体温、脉搏、呼吸一次，再注意观察生命体征，发现异常现象，报告医生。、.体温在39℃以上时，给予物理降温或医嘱药物降温并记录防止因降温后虚脱，体温骤退者，酌情保温。.退热时应观察一般病情变化，如降温速度、血压、脉搏变化。.做好口腔护理。.注意皮肤护理。保持床铺、衣服干燥、平整、防止受凉，年老体弱者，定时翻身，防止坠床。8.诊断未明确者应及时留取各种化验标本，并按疑诊进行一般隔离。健康指导1、鼓励食用高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。2、鼓励穿着宽松、棉质、通风的衣服以利于排汗。3、指导患者了解发热的危险性，预防与处理方法。4、切忌滥用退热药及消炎药。昏迷患者护理常规昏迷患者护理常规病情观察1、观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。2、进行GCS昏迷分级评分，了解昏迷程度，发展变化立即报告医生。3、肢体活动情况4、观察患者水、电解质的平衡，记录24卜出入量，为指导补液提供依据。护理要点1、体位：抬高床头30°，有呕吐者取患侧卧位或头偏向一侧。2、氧气吸入：保持呼吸道通畅，备好吸痰用物，随时清除气管内分泌物。3、保持肢体功能位，定期给予肢体功能锻炼，预防手足挛缩、变形。4、异常排便功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。5、维持清洁与舒适：每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴护理，更换清洁衣服。眼部预防角膜干燥及炎症，眼睑不能闭合者可用凡士林纱布覆盖。6、注意安全躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，固定各种管路，避免滑脱。注意保暖。7、预防肺部感染定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰。8、预防压疮：使用气垫床、软枕，保持床单位整洁、平整。每1〜2h翻身一次。健康指导1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、提供疾病相关知识指导。休克的护理常规休克的护理常规病情观察.持续监测意识、瞳孔、皮肤温度及颜色。.观察生命体征变化，详细记录病情变化及液体出入量。.监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。.观察中心静脉压的变化.严密观察每小时尿量，是否＜30ml/h;同时注意尿比重的变化。6.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1、取休克卧位，抬高床头10〜20°,抬高床尾20〜30°,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。2、给予氧气吸入，流量2~4L/min。3、给予多功能心电监护，每15〜30分钟测血压、脉搏一次，并记录。4、迅速建立两条以上静脉通路,及时、准确执行医嘱。5、根据患者情况进行病因治疗及处理。6、饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给予鼻饲。7、绝对卧床休息,避免不必要的搬动8、注意保暖和患者安全,预防患者坠床。9、保持呼吸道通畅,及时吸痰；有支气管痉挛,遵医嘱用药。如出现喉头梗阻时,行气管切开。10、病因护理：积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。11、注意调节体温,如保暖、感染性休克的降温。12、做好基础护理,预防并发症的发生。健康指导.饮食、休息及运动、用药等。.指导病人采取适宜的体位,抬高头部和下肢.指导病人注意保暖,高热的病人采取物理降温法,以免药物降温引起出汗过多而加重休克。4.心脏病史的病人,应注意避免一切诱发因素。心脏骤停复苏急救护理病情观察1、突然意识丧失，或伴抽搐。2、叹息样呼吸，或呼吸停止。3、大动脉搏动消失，血压测不到。4、瞳孔散打，发绀明显。5、听诊心音消失。6、胸腹部有无起伏。7、颈动脉、股动脉有无搏动。护理要点1、判断病人意识与反应，轻拍或轻摇病人肩部，并大声呼喊病人名字、若无反应，考虑意识丧失。2、让病人平卧在硬板床上，立即行心肺复苏，同时呼叫人员3、建立静脉通路，按医嘱给药。4、行心电监护，必要时上呼吸机。5、记录生命体征，抢救经过。急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常规大咯血护理常规大咯血护理常规病情观察1、评估患者咯血的颜色、形状及量，伴随症状、治疗情况、心理反应，既往史及个人史。2、评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3、了解血常规、出凝血时间等检查结果。4、观察咯血量、颜色、持续时间及频率。5、观察生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。6、观察再咯血征象及窒息的先兆,如胸闷、气促，呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。护理要点1、消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂：宜取侧卧位，便于将血咯出，保持呼吸道通畅，若有窒息，应立即取头低脚高45°角卧位，并轻抬背部，迅速排出在气道和咽部的血块，可用较细的鼻导管进行器械吸引，或借助支气管镜夹取血块。2、高浓度氧疗。3、脑垂体后叶素静脉注射或静脉滴注，速度需缓慢。4、咯血过多要输血，反复大咯血，药物治疗不易控制，根据病情和病变范围作肺叶切除治疗。5、咯血停止后可给温或凉的流质饮食，卧床休息，避免咳嗽，保持大便通畅。6、给予心电监护，密切监测患者神志及病情变化。7、必要时行体位引流，体位引流无效时，应迅速准备气管插管或气管切开包，协助医师进行气管内取出淤血块。8、准确记录抢救经过及清除血块的量、颜色、性质等。9、窒息解除时，应及时安慰患者，使其稳定情绪，减轻焦虑、恐惧心理。健康指导1．向病人讲解保持大便通畅的重要性。2．不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。3．适当锻炼，避免剧烈运动。保持平和愉快的心情，避免忧郁。及时治疗原发病。病情观察1、病情：(1)生命体征(2)症状和体征：胸痛发作的特征，剧烈程度、持续时间、缓解方式、有无伴随症状。2自理能力3心理社会评估4既往史和诱因护理要点1、予重症监护、吸氧、持续心电、血压、血氧检测，观察心电图，做好记录，发现异常或并发症，及时向医生汇报，及时配合医生进行处理，各种抢救器材和药物处于完好备用状态。2、休息及活动原则：急性期要绝对卧床，保持环境安静，日常生活由护理人员协助完成，限制探视。病情稳定后逐步活动，合并严重并发症者卧床时间可延长。3、饮食：最初1到3天进食流质或半流质，随病情逐渐改为低盐、低脂饮食。饮食清淡易消化产气少、含适量维生素和纤维素，少量多餐，避免过饱和便秘，保持大便通畅，必要时使用腹泻剂，戒烟限酒。4、严密观察病情：观察生命体征，及有无并发症，腹痛性质、部位、持续时间。遵医嘱应用镇静、镇痛、抗凝、溶栓及硝酸脂类药物，观察药物的疗效及副作用。5、遵医嘱持续低流量吸氧2-3L/min,告知输氧目的及注意事项。6、对于需行介入治疗的病人，应做好相应的术前准备及术后护理。7、建立有效的护患支持系统，给予心理护理，保持平和的心态。健康指导.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。呼吸衰竭护理常规呼吸衰竭护理常规急性肾功能衰竭护理常规急性肾功能衰竭护理常规病情观察1、了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾脏有损坏的药物等诱因。2、评估患者生命体征、尿量、神志及水、电解质和酸碱平衡紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度。3、评估患者的心理状况，有无焦虑、恐惧等情绪。4、少尿期：观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。5、多尿期：注意监测血钾、血钠及血压的变化。准确记录出入量，特别是尿量。6、恢复期注意用药不良反应。护理要点1、患者应卧床休息，协助生活护理。2、密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化，评估患者有无定向力障碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如嗜睡、烦躁、持续呕吐等，一旦发现严重高血钾症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心里衰竭等立即做好紧急透析治疗等准备。3、准确记录24小时出入水量，维持体液平衡。4、迅速纠正一切可逆的病因，停用影响肾脏血流灌注的药物和肾毒性药物。5、给予高热量、优质低蛋白饮食，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量，血钾升高者，严格限制含钾药物和食物的摄入。6、遵医嘱用药，注意观察药物疗效和不良反应。7、做好心理护理，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。健康指导.指导病人积极治疗原发病，增加抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物、药物。.指导患者观察尿量，如果发现24小时尿量少于400ml，应到医院就诊。.定期门诊复查肾功能。病情观察1、评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2、评估喊着的神志、生命体征、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3、评估患者缺氧程度或机械通气效果。4、评估患者的心理状态及社会支持情况。5、密切观察神志、血压、呼吸、体温、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。6、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化。护理要点1、环境和休息保持室内温、湿度适宜空气流通，病人以卧床休息为主。2、饮食护理给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化的半流质饮食，鼓励病人多饮水，避免刺激性食物，戒烟、酒。3、给氧遵医嘱给予给氧1-2L/min或呼吸机辅助通气。4、病情监测密切观察病人病情，包括神志、呼吸状况、缺氧和二氧化碳潴留情况。5、保持呼吸道通畅指导病人有效咳嗽、咳痰的方法。6、心理支持多关心和安慰病人，加强巡视，解除患者紧张，焦虑的心情。健康指导.鼓励患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。.鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。.预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。.劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染防止加重。脑出血护理常规脑出血护理常规病情观察1、病情评估a：观察生命体征、意识、瞳孔的变化及有无脑疝的前驱症状。b:评估偏瘫、失语的程度。c:观察呼吸道是否通畅。D:有无消化道出血的征象。2、心理状况护理要点1、绝对卧床2-4周，床头抬高15-30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。2、密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化及有无脑疝前驱症状、消化道出血征象。3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，如有异常，及时通知医生。4、使用脱水剂药物时观察患者尿量、电解质情况；如有异常，及时通知医生。5、给予低盐、低脂、高维生素易消化的食物，少食动物内脏，肥肉等。急性重症者需禁食48小时，48小时后不能进食者给予鼻饲饮食并注意口腔卫生。6、对不能自行翻身的患者定期翻身，动作轻柔，防止压疮的