医院医疗设备购置审批表

驻马店市中医院医疗设备购置审批表驻马店市中医院医疗设备购置审批表申报时间：2018429申报时间：2018429设备名称浮针数量浮针300进针器2个设备使用侧重科研 临床 教学申购理由开展新业务，拓展新业务，技术创新，治疗各种疼痛病人，调整收入结构。在治疗时需要浮针和浮针进针器调研产品品牌规格型号价格（元）南京派福中号7.5/支经济效益预测收入情况（请认真、如实、完整填写该项，收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准）：1、预计使用年限： 年：2•年检杳/治疗： 300 人次（部位/小时）：3.收费标准：16兀/部位.每次据患者疼痛部位诜择部位数 元J人次（部位/小时）：4•收费代码:430000017支出情况（请认真、如实、完整填写该项，耗材支出有多项的，请逐一填写完整）：1•耗材支出： 元/人次（部位/小时）：2•年维修费用： 0 元：3•其他支出：0元：申报科室专家签字申报科室负责人签字器械科意见业务主管领导签字设备科主管领导签字

申报科室： 申报时间:设备名称数量设备使用侧重科研 临床 教学申购理由调研产品品牌规格型号价格（元）经济效益预测收入情况（请认真、如实、完整填写该项，收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准） ：1、预计使用年限： 年：2•年检杳/治疗： 人次（部位/小时）：3•收费标准： 元从次（部位/小时）：4・收费代码： ：支出情况（请认真、如实、完整填写该项，耗材支出有多项的，请逐一填写完整）：1•耗材支出： 元/人次（部位/小时）：2.年维修费用： 元：3•其他支出： 元：申报科室专家签字申报科室负责人签字器械科意见业务主管领导签字设备科主管领导签字院长签字驻马店市中医院新进耗材申请表驻马店市中医院新进耗材申请表类别：医保口自费口申请日期：类别：医保口自费口申请日期：2018429新进耗材通用名称：浮针，进针器规格：浮针中号包装:规格：浮针中号包装:中标价:主要使用专业（限本科专业申请）：骨病科质量层次（国产、进口、专利、原研、单独定价、优质优价等）：主要用途或适应证：颈肩腰腿及全身疼痛的患者用法、用量及疗程：用进针器把一次性浮针快速射入皮下，操作者用手扶持针抽扫散。母次一个一次性浮针，根据患者具体情况一次或多次为一疗程本品的主要特点、与同类品种性能、价格比较：南京派福浮针性价比高申请理由：展新业务，拓展新业务，技术创新，治疗各种疼痛病人，调整收入结构。在治疗时需要浮针和浮针进针器承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《驻马店市中医院医用耗材采购管理办法》和《医疗卫生机构医学装备管理办法》的要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：骨病科申请人：王会丽日期：申请科室：骨病科申请人：王会丽日期：2018.4.29临床科室主任意见:设备科审核意见:临床科室主任意见:设备科审核意见:评审专家审分数：医学装备管理委员会终审意见：评审专家审分数：医学装备管理委员会终审意见：结果：通过口 不通过口设备科执行情况:注：1.如为选择项，请在合适的“口”中打“V”