医疗质量管理与持续改进记录表

#/18科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识和参及能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；.体检的全面性和准确性；.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）；.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况

十二月：医嘱制度科室日常医疗质量管理及持续改进记录检查日期2017、1、10检查人员陈文添陈文威主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。责任人：主任、各级医生改进措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费

等。效果评价有所改进质控员签字陈文威2013年1月22日科主任签字陈文添2013年1月22日科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2017、2、09检查人员陈文添陈文威主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。责任人：陈文添陈文威改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

效果评价有所改进质控员签字陈文威2017年2月09日科主任签字陈文添2017年2月09日科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2017、3、15 检查人员 徐国莉、马骏主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：徐国莉、马骏改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年3月31日科主任签字徐国莉2013年3月31日科室日常医疗质量管理及持续改进记录检查日期2013、4、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病历不及时完成 责任人：马骏2、首页漏项目 责任人：马骏、徐国莉3、医嘱用商品名 责任人：马骏、徐国莉4、表格病历有空项 责任人：徐国莉5、病历书写简单欠分析责任人：马骏、徐国莉6、上级医生杳房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析责任人：马骏7、辅助检查不完善 责任人：马骏改进措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题及奖金挂钩。《住院病历质量

效果评价病历书写质量有所改进质控员签字徐国莉2013年4月30日科主任签字徐国莉2013年4月30日科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2013、5、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：徐国莉、马骏改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进

质控员签字徐国莉2013年5月31日科主任签字徐国莉2013年5月31日科室日常医疗质量管理及持续改进记录检查日期2013、6、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房2、主任查房没有详细分析3、主任查房记录过简4、主任查房记录无中医特色责任人：徐国莉责任人：徐国莉责任人：马骏责任人：马骏改进措施主任作批评及自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进

质控员签字徐国莉2013年6月30日科主任签字徐国莉2013年6月30日科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2013、7、31 检查人员 徐国莉、马骏主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年7月31日

科主任签字徐国莉 2013年7月31日.科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2013、8、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容用药安全医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓度过大2、老年患者用药品种过多3、老年人服药物时间不准确责任人：各位医生、主任改进措施1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原则3、老年人用药择时原则效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年8月31日科主任签字徐国莉2013年8月31日

科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2013、9、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容输血质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、输血医嘱不规范。2、输血申请单填写不完整。3、输血记录有时漏写。4、输血反馈单漏；责任人：主任、医生改进措施1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年9月30日科主任签字徐国莉 2013年9月30日

科室日常医疗质量管理及持续改进记录检查日期2013、10、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时，详细。3、医生及家属的沟通不够。责任人：主任、医生改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年10月30日科主任签字徐国莉 2013年10月30日

科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2013、11、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容危重病人抢救制度执行情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、抢救记录书写不够详细。2、危重病人的交接班有待加强。3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。责任人：主任、医生改进措施1、加强学习，提高工作责任心。2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年11月30日科主任签字徐国莉 2013年11月30日科室日常医疗质量及持续改进记录检查日期2013、12、31检查人员徐国莉、马骏

主要检查内容药品不良反应监测和报告制」度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室相关组织不健全，责任不明确。2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。责任人：主任、医生改进措施1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。2