护理干预对糖尿病患者饮食依从性的影响

PAGEIIPAGE9护理干预对糖尿病患者饮食依从性的影响摘要护理干预对糖尿病足患者依从性影响的研究目的：了解糖尿病足患者依从性的现状，探讨护理干预措施对糖尿病足患者依从性的影响，为提高糖尿病足患者的依从性提供护理干预的依据。方法：在李雪琴等120位患者糖尿病饮食依从性问卷和中文版ADKnowl[2]问卷基础上组成糖尿病足患者饮食依从性评估表与糖尿病足患者足部自护知识评估单。采用方便取样，对陕西省西安三甲医院2017年1月至2017年12月间收治的其中109位糖尿病足患者进行问卷调查。采用Excel2007录入数据，使用SPSS17.0对资料进行分析，采用描述性分析、Spearman秩相关分析，方差分析、多元线性回归分析等，分析糖尿病足患者的饮食依从性现状及护理干预对糖尿病足患者依从性的影响。结果：护理饮食干预前糖尿病足患者的依从性得分为39.61±5.25分，护理干预后的得分为48.65±6.25分，差异有统计学意义（P<0.05）。2.护理干预后糖尿病足患者依从性的5个维度得分由高至低依次为：药物依从性、饮食依从性、运动依从性、定期复查依从性及自我检测依从性。3.糖尿病足患者饮食依从性改善之后其空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白达标率、足部自护知识水平及伤口情况均有所改善。4.糖尿病足患者的饮食依从性改善与餐后血糖、伤口面积、伤口分级呈负相关，与足部自护评分呈正相关。结论：护理干预饮食对糖尿病足患者的依从性的改善有影响。护理干预对依从性的5个各维度改善效果依次为：药物依从性>饮食依从性>运动依从性>定期复查依从性>自我检测依从性。2.在住院期间影响糖尿病足患者饮食依从性的因素有年龄和文化程度；在出院之后影响依从性的因素有年龄和月收入水平。关键词：护理干预；糖尿病患者；饮食；依从性；影响

目录TOC\o"1-3"\h\u摘要 41绪论 91.1研究背景及意义 91.2研究目的及目标 91.2.1研究目的 91.2.2研究目标 91.3关键词及定义 101.3.1糖尿病 101.3.2依从性 101.4文献回顾 111.4.1糖尿病的流行病学研究 111.4.2糖尿病的危险因素 111.4.3糖尿病治疗依从性的研究进展 121.4.4健康教育对糖尿病患者依从性的影响 132、研究对象 143、研究工具 144、研究步骤研究方法 154.1资料发放与收集方法 154.2统计学处理与分析 164.3研究对象的一般资料 164.4糖尿病患者护理干预前后依从性情况 165、建议 19（一）重视糖尿病患者的护理干预 19（二）加强在糖尿病患者在运动，自我检测，复查方面的护理干预 19结束语 19参考文献 21致谢 221绪论研究背景及意义在我选取的医院中，糖尿病大多数都是老年人和肥胖症，他们大多数就是由于平时不合理饮食，不良的生活习惯，导致代谢紊乱，血糖、血脂均升高，导致高血糖、高血脂的发生。随着经济的发展和社会的进步，人类的寿命得到有效地延长，与此同时慢性病也成为折磨人类健康，影响生活质量的重大问题。据世界卫生组织的调查报告显示，心脏病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病是迄今世界上主要的死因[3]，患者由此可见有效地控制糖尿病及其并发症对于人类的健康有着非常重要的意义。根据国际糖尿病联盟（internationaldiabetesfederation,IDF）的最新统计，2013全球糖尿病在20-79岁成人中的患病率为8.3%，其中80%在中等和低收入国家，并且在这些国家呈快速上升的趋势，当前在已经患糖尿病的人群中，有1.75亿（46%）没有得到诊断。根据《2012年中国卫生统计提要》显示，糖尿病已经成为我国居民第三大慢性疾病，与此同时由糖尿病引起并发症糖尿病足的发病率也随着不断增高。而且大多数糖尿病患者对饮食控制力差，血糖不能有效的控制，这也是导致并发症的原因之一。糖尿病中饮食的控制是糖尿病最为关键治疗的基础，是糖尿病自然发展过程中必不可少的部分，也是老年人和肥胖症主要的治疗方法。此次研究过程是为了让人们更简单，更直接，更真实的接受并且了解到饮食的重要性，让糖尿病患者了解并知道饮食的干预对血糖的控制的影响，提高大家的接受度和配合度，防止糖尿病的加重及并发症。1.2研究目的及目标1.2.1研究目的探讨护理饮食干预对糖尿病的作用及影响防止并发症。让患者认识到饮食控制对糖尿病治疗的重要性之一，护理的干预提高患者饮食依从性，从而改善糖尿病患者的代谢指标。1.2.2研究目标让患者认识到并且在生活中学会控制饮食可以对糖尿病治疗有很好的作用，提高患者饮食依从性，从而改善糖尿病患者的代谢指标，防止糖尿病的持续发展。1.3关键词及定义1.3.1糖尿病糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。临床以慢性高血糖为主要特征，其急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和乳酸性酸中毒，可导致器官功能障碍和衰竭，甚至致残或致死.1.3.2依从性依从性的概念没有统一的说法，1976年Sackett[13]等定义依从性为病人的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引相一致的程序，也就是说依从性包括了患者在药物、饮食、生活方式等各方面与医护人员建议的一致性。在我国依从性又被称为“遵医行为”，最早由阮芳赋教授口译出使用，他指出遵医行为是在治疗和预防疾病方面患者行为与医生处方相符合的程度，依从性包括了患者治疗依从性以及在其他预防疾病方面依从性的行为。依从性的高低涉及到医护人员和患者两个方面，医生和护士的责任是教育患者，选择并做出个体化治疗方案，患者的责任包括遵循医生的治疗，坚持改变自身的不良生活方式。1.3.3血糖人体的血糖是由一对矛盾的激素调节的：他们就是胰岛素和胰高血糖素，当感受到血液中的血糖低的时候，胰岛的A细胞会分泌胰高血糖素，动员肝脏的储备糖原，释放入血液，导致血糖上升；当感受到血液中的血糖过高的时候胰岛的B细胞会分泌胰岛素，促进血糖变成肝糖原储备或者促进血糖进入组织细胞。血糖的正常标准诊断条件静脉（全血）毛细血管静脉（血浆）糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0服糖后两小时≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量受损空腹＜6.1＜6.1＜7.0服糖后两小时6.7-10.07.8-11.17.8-11.1空腹血糖受损空腹5.6-6.15.6-6.16.1-7.0服糖后两小时＜6.7＜7.8＜7.81.4文献回顾1.4.1糖尿病的流行病学研究目前临床主要的基本治疗方法有药物治疗，用来改善患肢的血液循环和神经病变，此外根据不同的病情还可以配合其他的治疗，例如（1）中药泡足法：胡燕等对0级糖尿病足患者进行研究，发现使用中药足浴法深度达足踝20cm以上，时间30分钟效果较为明显；（2）介入治疗法：姜岩，彭英等在研究中均指出使用介入治疗法，对糖尿病足患者伤口的治疗有明显的促进作用；（3）细胞再生法：梁月英等在研究中发现应用Recell细胞再生技术可使糖尿病足患者缩短治疗时间；（4）负压治疗法：多篇文献研究中也显示，对糖尿病足使用负压创面治疗法可以加快伤口愈合，有效避免伤口的感染；（5）高压氧法：段青梅等研究发现，观察组使用高压氧气舱治疗总有效率高于对照组，治愈时间明显较对照组缩短，证实高压氧可以使糖尿病足康复；（6）无菌医用蛆法：是指使用一种特殊蝇种（丝光绿蝇）的幼虫对伤口的腐肉和溃烂组织进行蚕食的治疗方法。桂冠使用无菌医用蛆治疗了27例的糖尿病足伴溃疡的患者，所有患者在血糖控制良好情况下12日溃疡创面均愈合。证明无菌医用蛆在治疗糖尿病足的效果良好，但是也存在一部分患者无法接受蛆来治疗的心理。1.4.2糖尿病的危险因素1、与遗传有关的危险因素：易感性、年龄等。糖尿病属于多基因显性遗传性疾病，常呈现出家族聚集性，有糖尿病家族史，患糖尿病的机率比正常人大。另外，45岁以上是II型糖尿病高危人群。2、与环境相关危险因素：（1）不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成，是糖尿病的重要危险因素之一。（2）肥胖或超重，肥胖是II型糖尿病的独立危险因素。（3）妊娠糖尿病或生产过巨大儿。（4）缺乏活动，久坐少动容易造成机体对胰岛素敏感性下降。（5）吸烟为II型糖尿病重要危险因素。（6）不合理用药，可以引起II型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固类药物。（7）精神长期高度紧张，造成肾上腺素分泌过多，从而引起血糖、血压持续增高，影响胰岛功能而增加糖尿病发病风险。（8）高血压是影响糖尿病发生的重要危险因素。定期体检检测血糖是发现糖尿病的主要方式，早期筛查糖尿病患者，有利于及时采取措施预防与控制糖尿病的发生发展。合理膳食、适量运动、适宜心态是预防糖尿病发生的主要手段。1.4.3糖尿病治疗依从性的研究进展护理干预对糖尿病患者医嘱依从性的影响很多糖尿病患者在患病初期并不出现严重的，典型的糖尿病症状，导致很多患者不能依从医嘱进行治疗和检查。生活方面不能按照糖尿病患者的要求进行改变和适应，因此不能达到最好的治疗效果。焦艳华等在对一项20例患者的对照研究中发现，对干预组患者制定个人护理计划，包括心理、饮食、运动、用药、监测等方面，使用全面的护理干预3个月后，该组患者比对照组患者的医嘱依从性有所增加，从而明显改善了患者的临床症状和生活质量。护理干预对糖尿病患者服药依从性的影响蔡芹对实验组的30名患者使用了优质护理护理干预，内容特色为将单一的讲解转变为生动的图片视频，还有结合实际病例，护理干预后，对照观察组的30名患者，患者的服药依从性得到了明显改善，而且患者不良情绪也得到了有效改善。陈青凤同样应用优质护理服务对20例糖尿病患者服药依从性进行对比研究，结果显示优质护理服务可明显提高健康知识水平，用药依从性有所提高。护理干预对糖尿病患者运动依从性的影响在Isral的研究中显示，运动依从性较好的糖尿病患者并发症的发生趋于下降趋势。由此可见，及时的进行运动干预对糖尿病患者的长期生活质量是有着积极地意义的。护理干预对糖尿病患者饮食依从性的影响石焕阶在对30例糖尿病患者饮食依从性的调查中发现，很多患者是由于不理解食物交换量表，自控能力差等原因而导致饮食依从性较差，加强住院和出院后的护理干预能帮助患者了解各种食物的热量，同时加强自控能力，能有效的加强糖尿病患者的饮食依从性。护理干预对糖尿病患者足部自护能力的影响孙秋英等对20例糖尿病足的患者进行调查，发现糖尿病患者对糖尿病基本知识、对糖尿病足的认识、足部各项自护知识了解水平较低。研究中更提示，对于初次住院的患者，医护人员进行健康教育更是必要的。1.4.4健康教育对糖尿病患者依从性的影响蔡芹对实验组的30名患者使用了优质护理护理干预，内容特色为将单一的讲解转变为生动的图片视频，还有结合实际病例，护理干预后，对照观察组的30名患者，患者的服药依从性得到了明显改善，而且患者不良情绪也得到了有效改善。陈青凤同样应用优质护理服务对20例糖尿病患者服药依从性进行对比研究，结果显示优质护理服务可明显提高健康知识水平，用药依从性有所提高。医务人员的不断教育，鼓励病人调整好心态树立战胜疾病的信心。Becker和Maimman等人研究发现，若患者相信自己的疾病很严重，坚持治疗是有效和有益的，自觉治疗的身心障碍小，那么患者将有很高的依从度。通过健康教育患者家属对糖尿病知识有了足够认识，对患者的饮食、药物、运动治疗方案了解，能在治疗方案执行过程中起到促进和监督作用，有利于治疗依从率的提高。Haynes认为，通过医患关系亲密交流，彼此之间形成的一种伙伴关系，以来强化患者对疾病的认识，以此产生的动力可以提高患者的依从程度。2、研究对象2.1研究对象采用方便取样的方法选取2016年1月~2017年12月间在陕西省西安市某三级甲等医院内分泌代谢科收治的糖尿病患者中抽取120位，其中退休职工和城乡居民为主，文化程度普遍是初中毕业，年龄在45岁-70岁之间的作为研究对象。70位男性，50位女性。纳入标准：①因糖尿病引起足部和（或）下肢任何部位皮肤破溃的患者；②认知和沟通能力正常；③下肢动静脉彩超显示动静脉没有完全闭塞的患者；④自愿参加本次调查。排除标准：①非糖尿病引起的足部和（或）下肢任何部位皮肤破溃的患者；②认知和沟通能力障碍的患者；③下肢动静脉彩超显示动静脉完全闭塞的患者；④不愿参加本次调查。2.2研究步骤将患者分为两个部分，一部分进行护理干预，一部分不干预，经过一定时间段评估干预组和为干预组情况如何。干预组可进行一下方面的方法进行实施：1.控制患者的总热量，根据患者的生活习惯，体重和工作性质计算总热量。每日所需热量的公式为：休息状态下：20-25kcal*标准体重，轻体力状态时：23-30kcal*标准体重，中等劳动时：30-35kcal*标准体重，重力劳动时40-45kcai*标准体重。每日监测体重，严格控制食物的摄入量。2.合理搭配饮食，根据平衡膳食塔，选择适合自己的食物，主食要精细，应少量食用；福食可选用鸡肉、鱼肉等含蛋白丰富的食物；多食蔬菜类食物，禁食油炸厚腻，刺激性的食物；增加每日饮水量，不应到口渴时才喝水，保证水分的充足。3.少食多餐，每日进餐时间固定，不随意增加摄入量和更改进餐时间和次数。低盐饮食，每日摄入量不超过6g。4.戒烟戒酒。5.定期监测血糖的情况。2.3研究工具及方法2.3.1研究工具采用李雪琴糖尿病依从性问卷和中文版ADKnowl[2]问卷基础上组成糖尿病足患者依从性评估表与糖尿病足患者足部自护知识评估单，问卷共分成3个部分：第1部分：患者的一般资料情况包括性别、年龄、职业、身高、体重、文化程度、家庭月收入、吸烟史、饮食习惯、糖尿病史、代谢指标情况（空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白）。第2部分：糖尿病足患者治疗依从性情况依从性问卷问卷共22道题目，包括药物（条目1~4）、饮食（条目5~8）、运动（条目9~12）、自我监测（条目13~18）、定期复查（条目19~22）5个维度。依从性评分<44分即可认定为糖尿病患者的依从性较差。依从性评分≥44分即可认定为糖尿病患者的依从性较好。第3部分：糖尿病足患者足部自护知识情况足部自护知识水平问卷共共24个条目，6个足部护理因子，每一个条目均设立对、错、不知道3个选项，与正确答案一致者得1分，答错或不知道者不给，满分24分。知识水平得分：≥21分为知晓率较好；16~20分为知晓率一般；<16分为知晓率较差。2.3.2研究方法对符合入组标准的糖尿病患者在入院的3天之内发放第一次问卷，住院期间进行护理干预，在患者出院前2天之内对其再次进行问卷调查。出院之后的1个月、2个月、3个月对患者进行电话随访，登记相关代谢指标，同时进行问卷调查。提高依从性的护理干预措施：（1）针对问卷中出现的问题，给予一对一的健康教育；（2）针对伤口进行处理，进行伤口护理知识进行宣教；（3）每周进行一次糖尿病患者小组教育或大课堂教育。采用食物模型，图片模板，视频等多种方式，使患者能够积极的配合、参与，并有效记忆相关健康知识。2.5统计学处理与分析对资料进行编号，采用Excel2007录入数据，使用SPSS17.0对资料进行分析，采用描述性分析、方差分析、Spearman相关分析、多元线性回归分析等，分析依从性现状及护理干预对依从性的影响。本研究问卷发放与收集时间为2017年1月~2017年12月。本次调查共发放问卷120份，回收109份，失访11例，失访率9%，有效回收率91%。3结果与分析3.1研究对象的一般资料问卷中患者的性别、文化程度、月收入、吸烟史、共同居住者、婚姻状况、健康教育的经历等基本情况。调查对象年龄范围为34~88岁，平均年龄（57.94±10.96）岁。3.2糖尿病患者护理干预饮食前后依从性情况在109份问卷当中，入院时依从性较好糖尿病患者的比例（分数≥44分）为20.19%，依从性较差的比例（分数<44分）为79.81%。出院时依从性较好的患者的比例为65.33%，出院3个月时依从性较好的患者比例达到了93.23%。具体情况见表2。表2糖尿病患者护理干预饮食前后的治疗依从性得分比例情况[n（/%）]、入院时出院时出院1个月出院2个月出院3个月依从性较好比例22718595102依从性较差比例873824147入院时依从性得分最低，出院3个月得分最高，且分数随着护理干预饮食时间的延长逐渐提高。在依从性的5个维度中，每个维度的依从性评分，都随着出院时间的增加而增加，其中药物依从性的评分在各个维度中分值最高，饮食和运动依从性次之，自我检测较差，而复查依从性评分最低。得分情况见表3.3。表3.3糖尿病患者在护理干预前后总体及各维度依从性得分情况（N=109，X±SD）入院出院出院1个月出院2个月出院3个月F值P总分39.51-5.2348.64-6.2551.62-5.1454.40-1-4.1456.56-3.91365.530.000药物7.02-0.227.32-1.534-7.86-2.358.56-3.259.06-1.3911.720.000饮食5.32-1.376.03-2.316.83-2.117.15-2.158.03-0.6519.530.000运动5.12-1.045.33-0.636.18-0.457.02-1.897.33-2.0513.350.000监测5.02-0.555.89-1.216.23-0.786.89-0.637.35-1.2117.560.000复查3.48-2.344.89-2.215.23-2.363.38-1.357.02-2.02115.320.000糖尿病足患者饮食护理干预前后的空腹血糖情况空腹血糖在3.9-6.1mmol/L之间即为空腹血糖达标[60]。109名糖尿病足患者入院时空腹血糖均不达标，住院期间接受饮食护理干预后，出院时的血糖达标率达到了11.01%，出院后的3个月达到了28.44%，较出院时的血糖达标率提升了17.43%。五个时间点空腹血糖值之间具有统计学差异，随着饮食护理干预的实施，患者空腹血糖情况逐渐改善。具体情况见表3.4。表3.4糖尿病足患者饮食护理干预前后的空腹血糖情况（N=109，mmol/L）空腹血糖最小值最大值均值标准差入院11.323.6.16.172.37出院4.311.68.091.50出院1个月4.510.57.411.11出院2个月5.19.57.020.92出院3个月5.28.86.620.77F1142.08P0.000糖尿病足患者饮食护理干预前后的餐后血糖情况餐后血糖≤7.8mmol/L即为餐后血糖达标[60]。109名糖尿病足患者入院时餐后血糖均不达标，住院期间接受饮食护理干预后，出院时餐后血糖达标率达到了3.67%，出院后3个月达到了22.94%，较出院时提升了19.27%。五个时间点相比较，餐后血糖情况具有统计学差异，随着饮食护理干预的进行，餐后血糖情况不断改善。具体情况见表3.5。表3.5糖尿病足患者饮食护理干预前后的餐后血糖情况（N=109，mmol/L）餐后血糖最小值最大值均值标准差入院11.321.316872.07出院6.918.512711.99出院1个月6.314.210581.22出院2个月6.215.69.471.47出院3个月5.612.18.701.24F629.67P0.000糖尿病足患者饮食护理干预前后的糖化血红蛋白情况109名糖尿病足患者入院时糖化血红蛋白均不达标，住院期间接受护理干预饮食后，出院时糖化血红蛋白达标率达到了32.11%。入院与出院3个月时间点糖化血红蛋白值具有统计学差异，出院3个月时患者糖化血红蛋白值较入院时明显降低。4讨论4.1重视糖尿病患者的饮食护理干预对糖尿病患者进行饮食护理干预是护理人员的责任与义务。医护人员应该加强对糖尿病患者的护理干预，包括心理、药物、饮食、病情监测、复查、及出院后的延续护理干预，增加糖尿病患者的依从性，促进患者伤口的愈合。在住院期间给予患者进行全面的护理干预。除此之外还应多开展糖尿病知识的讲座，帮助患者增强治疗信心；其次很多糖尿病患者的伤口是反复发生，迁延不愈的，所以除了住院期间进行护理干预之外，在出院后也应该持续对患者进行跟踪随访，不断加强糖尿病患者对自身管理的意识，有效促进伤口的愈合和复发。4.2加强在糖尿病患者在运动，自我检测，复查方面的护理干预影响糖尿病伤口愈合的因素有很多方面，如果糖尿病患者在某个方面没有进行有效的自我管理，那对糖尿病的愈合会产生明显的影响，所以护理干预应该加强对患者进行有效的引导和管理，才能有效地促进患者的依从性。本研究发现患者在护理干预前后依从性的改善在运动、自我检测、复查方面较其他方面差，所以在今后开展护理干预时应加强以上三方面的工作。具体措施可以为：首先使用多种生动的教学方法，让患者便于记忆，乐于参与，了解其中的重要意义，加强自我管理意识；其次，邀请家庭成员参加到患者病情的管理中来，监督和督促患者；最后，社区可以积极开展为糖尿病患者进行检测的项目，同时与综合医院联网，减少患者的费用和奔波大医院的麻烦。还可以建立简易的运动俱乐部，为糖尿病患者的运动提供方便。5结论护理干预对糖尿病患者的依从性的改善有所影响。护理干预对依从性的5个各维度改善效果依次为：药物依从性>饮食依从性>运动依从性>定期复查依从性>自我检测依从性。提示应该加强护理干预在运动依从性，复查依从性，检测依从性方面工作的开展。在住院期间影响糖尿病患者饮食依从性的因素有年龄和文化程度；在出院之后影响依从性的因素有年龄和月收入水平。

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