惠东县港口度假区9·23溺亡事故调查报告

——PAGE11—惠东县港口度假区“9·23”溺亡事故调查报告2018年9月23日15时55分许，惠东县港口滨海旅游度假区（以下简称港口度假区）小星山海域发生一起游客浮潜溺亡事故，造成一人死亡。事故发生后，县委、县政府领导高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，惠东县人民政府于2018年10月15日成立了惠东县港口滨海旅游度假区“9·23”溺亡事故调查组，事故调查组由惠东县安全监管局局长蔡国祥任组长，惠东县纪委监委、公安局、海洋与渔业局、安全监管局、体育局、总工会和港口度假区有关负责同志为成员。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故环境分析、查阅相关资料、询问相关人员和结合尸检鉴定等调查，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）事故船舶情况1.事故船只为蔡伟强于2018年6月10日在惠东县港口明兴船厂定制。船舶型号：玻璃钢船0.5T7.30XJLJ160P，船总长7.3米，船宽2.1米，船深0.8厘米，于2018年8月14日交付船主蔡伟强。该船舶无船名船号、无船舶证书、无船籍港，未向港口度假区登记备案。（二）事故船只船主情况蔡伟强，男，汉族，1982年6月22日出生，身份证号码：441323********3411，户口所在地：广东省惠东县港口镇南社村委蔡家村北区三巷29号，现住址：惠东县港口镇南社村委蔡家村北区三巷29号，自由职业，无船舶驾驶证书。（三）事故现场情况

事故现场位于港口度假区小星山岛的海域，水深1.2米左右。事故海域岛屿上树立有“此岛为无人岛屿，禁止游客在此野营、燃放烟花、浮潜及一切游玩活动”警示标语。事故发生前(2017.10.21)事故发生后事故发生前情况2018年9月22日，傅中华通过微信报名参加由朱星鑫领队的9月23日惠州双月湾游玩活动，并支付定金100元。9月23日9时30分许，傅中华在深圳莲花北乘车参加活动，并向领队朱星鑫支付活动余款110元。在当天深圳至惠东途中，朱星鑫询问并统计自费参与小星山浮潜的人员，傅中华报名参与前往小星山浮潜。旅行团到达后，朱星鑫安排团员就餐；自己前往联系了周建志、蔡伟强、陈清庭三人为本团游客提供出海及浮潜服务。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过9月23日15时许，傅中华乘坐由蔡伟强驾驶的船舶，由南门海沙咀尾海百纳门口沙滩处前往小星山海域。到达后，使用由船主蔡伟强提供的浮潜眼镜、呼吸器，身着救生衣开始浮潜活动。在傅中华下海（水深1.2米左右）不久后，周围浮潜者发现其漂浮在海面，久未游动，前往查看，发现其已溺水，随即将其救上岸边进行急救，并于分别拨打120、110求救。（二）应急处置和评估情况1.事故应急响应及处置情况2018年9月23日16时42分，110指挥中心调度港口边防派出所出警；16时50分，港口管委会接到港口派出所电话报告后立即启动应急响应，派遣政府工作人员赶赴沙滩抢救现场处置。17时15分，现场医护人员检查确认事故中伤者临床死亡。2.应急处置评估（1）事故发生后属地政府、公安等职能部门信息接收通畅、信息流转与报送全面；（2）各应急救援队伍能按照上级的应急响应指令、指示，相关应急力量、应急资源到位迅速，救援及时，现场控制、救援处置措施到位，交通管制、信息管控有效，社会秩序稳定，事故善后工作完善、有效，达到了应急处置方案的目的。（三）事故后果和善后处理情况1.人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡。死者情况如下：傅中华，女，1993年10月13日生，福建省仙游县人，系朱星鑫旅游团游客。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约为90万元。2.善后处理情况港口管委会对死者家属进行一对一的慰问安抚和接待等善后工作,相关工作仍在进行中。三、事故原因和性质（一）直接原因傅中华，作为完全民事行为能力人《民法总则》《民法总则》第十八条成年人为完全民事行为能力人，可以独立实施民事法律行为。（二）间接原因1.蔡伟强，船主。无合法营业资质《中华人民共和国海上交通安全法》第四条船舶和船上有关航行安全的重要设备必须具有船舶检验部门签发的有效技术证书。第五条《中华人民共和国海上交通安全法》第四条船舶和船上有关航行安全的重要设备必须具有船舶检验部门签发的有效技术证书。第五条船舶必须持有船舶国籍证书，或船舶登记证书，或船舶执照。2.朱星鑫，领队。无合法营业资质，利用社交平台从事旅游经营业务；不具备领队条件从事领队活动《广东省旅游条例》第十九条未取得旅行社业务经营许可的单位和个人，不得以组织旅游的名义，利用微信、博客等社交平台或者行业协会、学会、车友会、驴友会、俱乐部等形式，从事旅游经营业务。未取得导游证或者不具备领队条件的个人，不得从事导游、领队业务。；选择没有载客资质的船舶搭载游客出海；对于浮潜《广东省旅游条例》第十九条未取得旅行社业务经营许可的单位和个人，不得以组织旅游的名义，利用微信、博客等社交平台或者行业协会、学会、车友会、驴友会、俱乐部等形式，从事旅游经营业务。未取得导游证或者不具备领队条件的个人，不得从事导游、领队业务。3.港口管委会履行沿海旅游船艇专项整治工作存在不足。督促开展沿海旅游船艇专项整治工作力度不够；开展沿海水域浮潜海钓等安全隐患整治效果不明显。（三）调查发现存在的其他问题1.县海洋与渔业、公安边防、惠州惠东海事处等部门在沿海旅游船艇行业监管方面存在盲区；组织引导旅游船艇和休闲渔船公司化、集中化经营推动力度不足。2.浮潜等具有危险系数的旅游项目行业监管方面存在盲区。（四）事故性质调查认定，惠东县港口滨海旅游度假区“9·23”溺亡事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故责任人的处理建议蔡伟强，男，群众，1982年6月出生，船主。无合法营运资质搭载游客；向游客提供浮潜工具，并搭载游客到没有救生人员、没有完善医疗救助设施的地点进行浮潜活动。对事故的发生具有过错，涉嫌重大责任事故罪，建议由县公安机关依法进行处理。朱星鑫，男，群众，1981年6月生，领队。无合法营业资质，利用社交平台从事旅游经营业务；不具备领队条件从事领队活动；选择没有载客资质的船舶搭载游客出海；对于浮潜的安全情况考虑不足；没有在确定游客安全有基本保障的情况下进行旅游项目的规划，对事故的发生具有过错，建议由县旅游主管部门《广东省旅游条例》《广东省旅游条例》第五十六条违反本条例第十九条第一款规定，未经许可经营旅行社业务的，由旅游主管部门或者工商行政管理部门责令改正，没收违法所得，并处一万元以上十万元以下罚款；违法所得十万元以上的，并处违法所得一倍以上五倍以下罚款；对有关责任人员，处二千元以上二万元以下罚款。违反本条例第十九条第二款规定，未取得导游证或者不具备领队条件从事导游、领队活动的，由旅游主管部门责令改正，没收违法所得，并处一千元以上一万元以下罚款，予以公告。（二）建议给予诫勉谈话的人员（1人）蔡吉贤，男，中共党员，1975年10月生，港口蔡家村村委书记兼村主任，负责村委会的全面工作。履行“三无”船舶排查摸底、登记造册工作不力，对事故船只没有补充登记；没有向上报涉事“三无”船舶非法载客的情况。对事故的发生负有一定的监管责任，建议由港口度假区管委会对其进行诫勉谈话。（三）建议给予提醒谈话的人员（1人）张海山，男，中共党员，1976年9月生，港口管委会农推中心主任、驻蔡家村驻村工作组组长。对蔡家村村委开展“三无”船舶排查摸底、登记造册工作督促、监管力度不够。建议由港口管委会对其进行提醒谈话。（五）对有关单位的处理建议1.建议责成港口度假区向惠东县人民政府作深刻检查，认真总结和吸取事故教训，组织成立海上综合管理执法部门，进一步加强对海上船舶及旅游活动的监管工作，并尽快处理事故善后事宜，防止家属上访及防范群体性事件发生。2.建议由港口度假区对蔡家村村委会作出通报批评，责成认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进海上船舶监管工作。五、事故防范措施各镇人民政府、街道办事处、管委会和县有关部门要认真总结并吸取这起事故的教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。(一)各司其职，强化安全管理。县海洋与渔业局、公安边防部门、惠州惠东海事处、沿海各镇要认真履行安全生产“一岗双责”，落实属地管理和行业监管职责，在各司其职、加强监管的同时，积极沟通协调，加强配合，开展有针对性地开展沿海“三无”船舶安全专项排查整治行动，对全县沿海“三无”船舶组织开展拉网式排查，要制定切实有效的整改方案，采取措施立即进行整改，并落实安全监管、防护、巡查检查和隐患治理工作。（二）加强对沿海“三无”船艇违法载客行为的打击力度。县海洋与渔业局、公安边防部门、市场监管部门、惠州惠东海事处、沿海各镇要加强沟通协调，采取联合执法、交叉执法、海陆结合等方式，严厉打击“三无”船舶违法载客行为，发现“三无”船只违法载客的行为，要及时制止并采取有效措施予以处理，对拆解的要坚决拆解；在无专业救援人员看管的危险海域海岸，要设置明显的安全警示标志，坚持定期巡查检查；对重点场所要指派专人看管，防止无关人员靠近；对暴力抗法的海洋“三无”船舶要坚决予以打击，依法没收并强制拆解。以高压执法态势，打消部分“三无”船舶船主观望心理。（三）强化应急预案培训、宣贯力度。各镇人民政府应该加强对突发事故的应急处置培训、宣贯，对应突发事件事故应有负责事故应急处置的相关职能部门负责，在事故应急救援和应急处置中能迅速、有序、科学地开展应急响应行动。企业制定的应急预案应强调实用性及有效性，同时要加强员工或相关人员对预案的培训，