病证结合在中医证候规范化中的应用

病证结合在中医证候规范化中的应用

随着科学技术的进步和发展，中医与病机相结合的临床诊断和研究模式逐渐体现出中药学的活力。基于病证结合的研究已成为中医基础理论研究的重点和核心。近年来中医药现代化研究未取得实质性进展,其最重要的原因之一是尚未彻底揭示中医理论体系的本质规律,其中的根本环节是缺乏病证结合的研究,因此本文就概述中医病证结合理论的渊源,探讨中医临床病证结合的诊断思维模式,基于中医四诊客观量化信息建立的中医病证结合诊断模型及以方察证的病证结合诊断研究,以上内容对基于病证结合进行中医证候规范化的研究有重要的启示作用。病证结合诊疗模式的提出及发展1.传统病证结合诊疗模式病证结合诊疗模式有着悠久的发展历程,最早是古代医家创建的一种诊疗模式,在辨中医之病的基础上结合证,以辨中医病为主体,又不忽视辨证施治的诊疗模式。该诊疗模式也经历了不同的发展时期,每个时期既有很好的继承也有创新和发展。秦汉时期,就提出诸如石瘕、疔、痱等多种病名,甚则已对某些病作了专题论述,如《素问·疟论》、《素问·痹论》、《素问·痿论》等。我国现存最早的医方《五十二病方》,记载了内、外、妇、儿、五官各种疾病103种,该书基本上是以病论治,说明秦汉时期就已出现了病证结合的雏形,只是方法上不够完善,理论上缺乏的概述及总结。东汉时期,张仲景的《伤寒杂病伦》完善了病证结合诊疗模式的理论体系,书中篇章以“某病脉证并治”为篇名,提出了肠痈、肺痈、百合病等病名,又结合舌脉辨证合参,专方治疗,即辨病又辨证,其强调辨证施治。魏晋南北朝以来,越来越多的医家开始关注病证结合的诊疗模式,葛洪的《肘后备急方》中提出了脚气病、天花病等病的辨病施治的方法。孙思邈的《千金药方》则针对脚气病、夜盲等病施以米糠、动物内脏等专方专药。明清时期,温病学派的医家更强调病证结合的诊疗模式,如吴有性的《瘟疫论》提出了“戾气”学说,以瘟疫为病名,并辨证施治,确立了治疗方法。2.现代病证结合诊疗模式现代病证结合诊疗模式是借助现代医学理论和科学技术,辨西医之病和中医之证,从而对疾病做出明确诊断,此种模式形成的原因一方面是由于中医病名较少,历代文献对病名的记载不多且缺乏统一性,二则是现代医学借助先进的科学仪器对疾病做出了明确的诊断,弥补中医在诊断、疗效评价等方面的缺陷,在此基础上再证分型。因此这种现代病证结合诊疗模式因其科学性、可操作性引起了临床工作者的高度重视。越来越多的临床专家和学者主张辨病与辨证相结合,首先确定现代医学意义上的病,然后运用中医理论进行辨证,这样既能掌握疾病的内在规律,发展和转归,又能选用适当的治疗方法,两者结合,取长补短。例如咳嗽咯血为常见的临床症状,首先要按咳嗽诊断,查找病因是否是肿瘤引起,不盲目使用中医药治疗,耽误了手术切除肿瘤的机会。由于受科学水平的限制,不是所有的咳血都明确可查。仍有5%咳血的病因不明,此时则可按中医理论辨证论治,由此可见西医辨病与中医辨证相结合,达到了明确诊断和治疗的目的。中医辨证的诊病模式目前中医临床工作者基本运用以下3种疾病诊断模式,一是中医病名,中医辨证,二是西医辨病基础下中医辨病再辨证,三是西医辨病与中医辨证结合,参考西医疾病的发展规律,然后进行中医证的诊断,以下分别对此3种诊断模式予以探讨。1.中医病名诊断与中医辨证相结合的模式这是目前中医院校中医内科采用的诊断疾病的模式,也是中医院校学生必须掌握的1种诊病模式,对中医学的继承起到了重要的作用。但是医学发展到今天,作为1个临床工作者,企图脱离西医,单纯依据这种模式诊疗疾病往往在临床上难以适应,对患者不进行西医的疾病诊断似乎是不可能的,也是不允许的。因此此种诊病模式也难以满足临床要求,随着时间的推移也渐露弊端。2.西医病名,中医辨病和辨证的诊病模式此诊病模式是西医诊断,然后按主要症状不同进行中医诊断和辨证,此模式是目前中医医院临床工作者普遍采用的一种诊病模式。这一诊病模式吸收了西医诊断疾病的知识,显然是符合时代发展的。但是,在西医病名的下按主症不同又诊断中医不同的病,按中医的病进行辨证治疗,仍然没有将病的本质动态表现出来,成为西医诊病中医辨证各行其事,没有相互渗透与交融,而是两种体系的拼凑。这种诊病模式也是大多数人理解的西医病名中医辨证的病证诊断模式。3.西医病名,中医辨证的诊病模式此诊断模式的优点是采用西医的诊断,西医侧重病因和病理形态的诊断对疾病进行了本质上的判断,此模式以西医诊断为前提,再运用中医理论进行分析,将中医融化于西医的疾病诊断和治疗中去,这也是现代化的检查手段与中医的辨证相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,疾病的发生发展过程清晰可见,有了疾病的明确诊断、才能预后效果估计。例如1个冠心病患者以心悸为主要表现,按第2种模式就得按冠心病-心悸-辨心悸去处理,如果以水肿为主要表现,就得按冠心病-水肿-辨水肿证去处理,而第3种模式是对冠心病进行广泛研究后提出的中医证去治疗,对水肿、心悸等只作兼证处理,抓住了疾病的本质,不管临床证候怎样变化始终牢牢抓住疾病的本质。因此这种病症结合诊断模式已经形成了中西医结合临床主要采用的诊断新模式,对提高临床诊断和疗效具有重要的意义。中医证候诊断与诊断的结合研究中医学是几千年来对人体生命信息特征提取的成果,中医证候现代研究只有客观、准确、稳定地获取四诊信息,只有解决好这个问题,才能保证中医四诊信息获取有较好的可重复性,在此基础上对所获四诊信息的加工处理、特征提取和模式识别才有意义,中医四诊采集的量化技术是中医证候规范化的前提。在提取到有效的中医四诊特征信息之后,对这些信息进行系统的分析与综合判断,才有可能基于这些信息推断出正确的诊断结果,因此基于中医四诊客观量化信息的证候识别模式构成了中医病证结合诊断研究的关键问题,近年来越来越多的学者投身于此类研究,如许朝霞等探讨心血管疾病的中医问诊证候分类特征,为中医证候诊断标准的建立提供客观依据。利用中医心系问诊采集量表,采集大样本心血管疾病临床病例,根据问诊信息的“有、无”分别赋值“1、0”,建立问诊数据库;基于隐结构分析,找出规律,建立隐结构模型;结论显示隐结构分析方法能为中医证候的分类提供定性定量依据,并提示综合聚类分析和类的细分方法的应用能进一步明确隐变量与变量之间的定量关系,从而为临床中医证候标准的建立提供依据。徐璡等以中医心系503个样本为例,利用支持向量机方法进行中医心系证候分类研究,实验结果表明该方法在证候分类中能达到较高的准确率。将中医四诊方法和现代信息获取分析技术有机的结合起来,创建中医四诊客观化数字化诊断平台,为建立基于病证结合诊断理论的规范化研究奠定了基础,产生的新方法、新技术升华了中医传统理论,对中医病证结合的现代研究开拓了新的发展空间。方证对应治疗冠心病心绞痛临床疗效分析整体观念和辨证论治是中医学特色,“证”是中医诊断疾病,并据此遣方用药和观察疗效的基础,因此辨证准确是治疗取得疗效的关键。“无论何种辨证方法,最终必须达到病证相合,方证相应。但无论是“证”或“方”都是一个复杂的整体系统,如何在中医理论指导下,建立符合中医整体理论和复杂系统疾病研究的思路和模式,是阐明证的科学内涵和方的药效物质基础的关键。1.病与证和方与证的契合点及方与证效应的靶点“以方察证”理论为通过“方”来探索已知疾病中医“证”的病机研究提供了科学假说的可能,其在病证结合临床研究中的运用主要体现在对现代疾病的中医证候病机的探索上。方证相应研究有助于阐明临床上不同方剂针对相同疾病的不同作用机制,阐明现代医学疾病的主要中医证候病机。张兰凤等对63例冠心病心绞痛的临床研究证实,血府逐瘀汤与生脉二号对冠心病心绞痛气阴两虚证及血瘀证进行干预,不同证候组均分别给予生脉二号与血府逐瘀汤。结果表明,方证对应治疗不仅能改善临床证候,对病理生物学指标也有改善,两者不仅疗效有差异,且所改变的理化指标不同,方证对应的治疗效果优于方证不对应组。从中医的角度看,生脉二号主要干预了气阴虚,而血府逐瘀汤则干预了血瘀气滞。从现代理化指标变化来分析,两方可能作用于不同的病理生理环节而发挥干预预防心绞痛复发的作用。冉秋等探讨帕金森病(PD)大鼠模型的中医证候属性。采用经典的6-羟基多巴胺损毁注射法制作PD模型,随机分为模型组和药物治疗组,并分别采用天麻钩藤饮、桃红四物汤和涤痰汤进行反证治疗,同时设立正常对照组、假手术组。分别观察各组动物的神经行为学、舌象、氧化应激、环核苷酸、血管活性物质等的变化,从症状(行为学和舌象)、药物治疗反证、客观检测指标等方面对6-羟基多巴胺制作的PD模型进行综合分析,评价该模型的中医证候属性。2.蛋白组学、代谢组学在以方察证研究中的应用蛋白质组学和代谢组学是后基因时代的组学技术,是系统生物学的一个重要分支。通过采集证候样本或模型动物的血浆、尿样等并进行代谢产物谱分析,得到各自的代谢产物谱,找出特异的标志性