二级医院评审应知应会第三章

二级医院评审应知应会手册第三章医疗质量1、医疗质量与医疗安全相关概念医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的理解应包括：（1）狭义医疗质量：有四个含义①诊断是否正确、全面、及时；②治疗是否有效、及时、彻底；③疗程是长是短；④有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。（2）广义医疗质量：包括①工作效率；②医疗费用合理性；③社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效益以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足要求的优劣程度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。2、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TQM）：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理。医院全面质量管理应遵循以下原则：以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。3、PDCA循环的概念浅析PDCA循环是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法，是美国统计学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤（详见下图）：第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。第二阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）：这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。第三阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）：这个阶段主要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四阶段为计划阶段，又称A阶段（ActionCheck）：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图（柏拉图）、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。4、品管圈（QCC）简要介绍品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参加人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。品管圈的基本思考方向：——当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里的时候；——因此，我们要知道如何分析以找出主要的问题。而且，我们要明确列出主要问题可能的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。——最后，一定要强调保持活动成果、所有参加者都可以获得收益。品管圈活动的基本步骤：依照PDCA循环（Plan-Do-Check-Check）的程序来进行。参见以下附图：5、我院的质量管理体系和人员组成是怎样的？医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。每一位员工应了解本科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目标与计划、本科室质量与安全监控指标及完成情况、质量检查记录、质量改进项目、PDCA案例。6、医疗质量关键环节、重点部门相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、ICU、产房、新生儿科）均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。7、我院制定的医疗质量管理核心制度有十四项：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、：疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度。8、首诊负责制的核心含义是：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。9、我院坚持哪三级医师查房制度：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。10、三级医师查房次数如何规定科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次。11、三级医师查房中主治医师查房内容是：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。12、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视：一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。13、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。14、全院会诊被邀相关科室参加人员资格规定：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。15、普通会诊时限普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医务一科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。16、急诊会诊时限：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。17、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。18、我院“手术分级管理制度”中手术分级：手术根据复杂程度分为:（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。19、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。特殊手术、高风险手术需要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。20、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。21、死亡病例讨论程序?（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。22、病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。23、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。24、实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血