顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭(refractoryheartfailure)是指经充分休息，限制水钠，给予利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、ACEI,AngII受体AT1拮抗剂和非洋地黄类正性肌力药治疗，以及消除合并症和诱因后，仍有心衰症状和临床状态未能改善甚至恶化，称为顽固性心衰，亦称难治性心衰。1诊断1.1病人是否真有心衰，有无诊断错误，不可把肺部疾患、代谢性酸中毒、肝肾疾病所致呼吸困难或水肿误诊为是心衰，特别是器质性心脏病患者同时合并上述疾病时，必须认真加以鉴别。1.2是否存在可以完全或部分矫正的病因，如甲亢、贫血、脚气病等可通过内科治疗获得根治或缓解；心瓣膜病、某些先心病、心肌梗死后室壁瘤可通过介入性治疗或手术获得纠正。对上述病因在治疗上是否已作相应处理。1.3心衰的诱因是否已合理去除。如感染(特别是呼吸道感染)、妊娠、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、肺栓塞、尿路梗阻等。1.4已用心衰治疗措施是否合理适当。包括利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、ACEI制剂等使用是否合理。已否严格限制水、钠摄入，电解质紊乱、酸碱平衡失调是否已纠正，有无影响心功能的药物合并使用。2治疗2.1顽固性水肿的治疗对策心衰所致顽固性水肿之所以难治，其中相当一部分是由于合并缺钠或低钠血症，必须予以纠正，因为无论是缺钠性还是稀释性低钠血症，均能使利尿剂失去利尿作用，前者应口服或静脉补充钠盐，后者必须严格限制水分摄入，惟此才能发挥利尿剂的作用。心衰病人使用利尿剂的主要目的是排除体内过多的水、钠，使原来过度升高的心内压降低，减少回心血量，从而降低心脏前负荷，同时也能减轻其他脏器的充血和水肿，改善相应脏器功能。此外，利尿剂有降压作用，也可减轻心脏后负荷，从而达到改善心功能之目的。若经噻嗪类、潴钾利尿剂和髓祥利尿剂治疗均难以消肿，可采用利尿合剂：如呋塞米40-360mg，多巴胺20-40mg或酚妥拉明5-20mg加于5%葡萄糖液500ml内静滴，1次/d较为有效；必要时可加用多巴酚丁胺60-240mg以提高疗效，可视为强心利尿合剂。此外，若能间歇输注少量白蛋白（如25%白蛋白50ml）后，立即给予利尿剂或强心利尿合剂，尤其对伴低蛋白血症者其利尿作用更为明显。2.2合理使用血管扩张剂心衰时应用血管扩张剂的目的在于降低因交感神经系统激活所引起的体循环阻力增高，降低心脏后负荷；或是降低静脉张力使回心血量减少，从而降低心室舒张末期容量，减轻心脏前负荷。顽固性心衰患者使用血管扩张剂必须明确使用指征和禁忌证，纠正低血压和保证有足够血容量。使用剂量宜从小剂量开始，要严密观察和及时调整剂量，视病情采用口服或静脉滴注（详见第一节充血性心力衰竭）。ACEI和AngII受体AT1拮抗剂对顽固性心衰有效。2.3.酌情应用非洋地黄类正性肌力药物利尿剂、血管扩张剂和洋地黄联合使用后仍不能控制的心衰，可应用非洋地黄类正性肌力药(具体药物及用法详见第一节充血性心力衰竭)。该类药物与洋地黄多有协同作用，可提高心排出量和改善心功能；但仅能短期使用，一旦心功能改善应尽早减量和停用，因长期使用并不能提高心衰生存率，应予注意。2.4酌情应用肾上腺皮质激素激素可改善衰竭心肌的代谢，纠正长期心衰患者潜在的肾上腺皮质功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，对改善症状、消除水肿有效。此外，大剂量激素有扩张外周血管、改善微循环、增强心肌收缩力和增加心排血量的作用。但多数学者不主张长期使用，因激素也有潴留水、钠和排钾的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分次静注或静滴2〜4d。2.5短期使用甲状腺素充血性心衰时常伴有血清三碘甲状氨酸(T3)降低，甲状腺素(T4)正常或下降，反三碘甲状腺氨酸(rT3)明显升高，T3/rT3比值下降，促甲状腺激素(TSH)正常或稍增高，垂体一甲状腺轴功能正常。这种变化的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评估充血性心衰病程长短、严重程度、疗效及预后的一项有用的观察指标，特别是T3/rT3比值下降。充血性心衰时甲状腺素的这种变化属于正常甲状腺功能病态综合征，其发生机制可能与5'-脱碘酶活性明显受抑制和细胞核T3受体上调有关。顽固性心衰在常规纠正心衰（包括利尿剂、血管扩张剂、洋地黄和非洋地黄类正性肌力药物、ACEI制剂等）基础上，应用小剂量、短疗程甲状腺素治疗，有利于纠正顽固性心衰，改善心衰时血流动力学变化与神经、体液、内分泌因素改变之间的恶性循环，提高疗效，缩短疗程，改善预后。我们采用L-T425pg/d，2-3d，若无不良反应，改为50pg/d，2-3周，渐减量至停药（1周左右）。根据我们初步应用的情况来看，小剂量、短疗程甲状腺素治疗可作为重症心衰和顽固性心衰有用的辅助疗法之一。2.6其他治疗措施包括病因治疗，采用机械性辅助循环（如主动脉内气囊反搏、心室辅助泵、人工心脏），背阔肌心脏成形术和心脏移植术等。1病历摘要患者，女，58岁，患者缘于15年前因劳累出现心前区烧灼感、伴轻度浮肿和气短，并逐年加重。入院前2个月，昼夜不能平卧，周身高度浮肿、尿少、腹胀、食欲差而于2001年9月26日入院。入院时查体:BP86/60mmHg，P98次/min，R28次/min，强迫端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，右胸前第4肋间以下叩诊浊音，呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，闻及密集中小湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动弥散直径为6.0cm，叩诊心界向两侧增大，心率98次/min，闻及频发早搏（13次/min），心尖部S1低钝，并闻及2/6级收缩期吹风样杂音。全腹膨隆，腹壁水肿，无静脉曲张，肝大至脐水平，移动性浊音阳性。双足、踝、下肢、臀腰部重度凹陷性浮肿。心电图检查示:窦性心律，心律失常，I度AVB，LBBB，多发室性早搏，继发性ST—T改变。心脏彩超显示:右心室内径2.09cm,右室流出道内径3.6cm,左心房内径5.2cm,左心室内径7.8cm,室间隔厚度0.6cm，左室后壁厚度0.89cm,心包少量积液，EF25%,FS12%，房室瓣、半月瓣均有反流，其中二尖瓣为重度反流。血液生化：离子各值正常，AST110U/L、y-GT155U/La-HBDH37U/L、BUN4.58U/L、CREA99.2mmol/L、血浆蛋白63g/L、白蛋白38g/L、球蛋白25g/L,尿蛋白(++)，血常规化验正常。B超显示:右侧胸腔中等量积液，腹腔大量积液，肝脏肿大下缘平脐。临床诊断为扩张型心肌病，心律失常I度AVB,LBBB,频发室性早搏，全心功能不全，心功能W级。经给予持续吸氧，坐位，毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、呋塞米，严格控制水的摄入量及控制感染等治疗14天病情无明显好转。入院第15天开始破例应用低分子右旋糖酐500ml，其中加入多巴胺20mg、呋塞米80mg联合静脉点滴(20滴/min),用此药后尿量明显增加2000〜2500ml，第3天BP100/72mmHg，浮肿明显减轻，两肺湿罗音明显减少，右肺下呼吸音较前有所增强，由端坐位变为半坐位。腹胀减轻，食欲增加，第10天浮肿完全消退，尿量恢复正常1500〜2000ml,两肺湿罗音消失，右肺下呼吸音恢复正常，夜间可完全平卧睡眠。心率恢复至70次/min，室性早搏基本消失，叩诊心浊音界较前缩小，心音较前增强。腹部平坦，肝大回缩至右肋下2.0cm,移动性浊音消失。并可下床在室内活动。继续巩固5天后可自行去卫生间排大小便。用药期间未出现电解质失调，肾功能正常，心肌酶恢复正常。2讨论本例常规治疗没能奏效，分析其原因如下：（1）低血容量，回心血量不足;由于严重左心衰，心排血量明显减少（EF25%>FS12%），动脉血量充盈不足，为维持动脉血压，全身小动脉（包括肺动脉）收缩、痉挛。尽管这样本例血压仍在86/60mmHg，致使组织器官缺血、缺氧，全身小静脉也明显收缩，毛细血管渗透性明显增加。血管内液体渗入组织间隙，产生高度浮肿和肺水肿，回心血量明显减少［1］。（2）肾小动脉严重缺血:肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，进一步使肾小动脉收缩，致使肾小球滤过率严重下降，肾小管对水和钠重吸收明显增加，导致严重钠水潴留。当改用低分子右旋糖酐、多巴胺、呋塞米的确发挥了明显效果，可能的机制是［2］:（1）改善了低血容量，增加了回心血量，促进了冠状动脉供血，既供给了心肌能量，又增加了心肌收缩力。（2）提高血浆胶体渗透压，吸收组织间水分而补充血容量，消除水肿，降低血液粘滞性，防止微血管内凝血，从而改善微循环。（3）具有渗透性利尿作用。通过低分子右旋糖酐的上述作用，配合小量的多巴胺扩张肾小动脉血管，增加肾血流量，促进利钠排水，也扩张脑及冠状动脉，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷以及呋塞米增加尿的排泄，三者协同作用得到非常好的疗效。药物学及临床上一致认为低分子右旋糖酐可增加心脏负荷而禁用于充血性心力衰竭的患者。正如70年代以前B-受体阻滞剂因抑制心肌收缩力（负性肌力作用）而禁用于心衰患者一样。对此应有新的认识和探索。迄今为止发现1例报道应用本文方法获良效［3］。本文认为对于顽固重症心衰患者慎用此法可取。顽固性心衰指各种原因引起的心力衰竭，经休息、限盐、利尿剂及洋地黄制剂应用常规处理后，症状不能控制者。顽固性心衰临床病因不同，有着复杂的血流动力学改变，给予大剂量的利尿剂而导致电解质紊乱。也易发生洋地黄中毒，特别是缓慢型心律失常及急性心肌梗塞合并的心衰，限制了这些药物的应用。需要用非洋地黄正性肌力收缩药物及血管扩张剂治疗。多巴酚丁胺为一种合成的拟交感胺，选择性兴奋P1肾上腺素能受体，仅有轻度的a和P2受体活性，能增加心肌收缩力，扩张冠状动脉，而不加快心率，无明显的外周血管收缩，对血压和肾血流影响较小。故在治疗充血性心衰是有价值的。而硝酸甘油治疗心衰的作用机制，主要是通过扩张小静脉，减少静脉回心血量，降低心脏前负荷，增加心脏排血量，改善心脏功能，硝酸甘油还能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量。其本身无负性肌力作用，是治疗心衰的确切药物。因此，根据两种药物不同的作用机制，采取联合静点，对治疗顽固性心衰是有效的。功能主治治疗各种原因引起的慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动等。洋地黄对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类

患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。用法及用量饱和量：口服0.7〜1.2g。饱和量的给予有缓给和速给两种方法：（1）缓给法：用于2周内未用过洋地黄类药物的轻型慢性心力衰竭病人，成人每次0.1g，1日3〜4次，直至全效量；小儿将饱和量平均分2〜3日服完；（2）速给法：用于2周内未服用强心甙而病情较急者，成人每次0.2g，4〜6小时1次，可在24小时内给完饱和量；小儿首次服饱和量的1/3,其余分3〜4次服，每4〜6小时1次（目前速给法多选用速效强心甙，如毒毛花甙K等，因洋地黄快速给药欠安全，今已少用）。维持量：成人口服每日0.07〜0.1g；小儿为饱和量的1/10，每日1次。极量，口服1次0.4g，1日1g。洋地黄中毒的临床表现（1） 胃肠道反应：通常为洋地黄中毒的最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难，需认真仔细观察病人的病情变化，排除其它可能的原因，如右心衰竭时体循环静脉系统淤血，胃肠道缺氧，也可引起这些胃肠道症状。洋地黄中毒时的胃肠道反应被认为不是洋地黄类药物对胃肠道粘膜直接刺激的结果， 而是洋地黄类作用于延髓后极区的催吐化学感受器，反射性引起呕吐的结果。老年病人由于反应迟钝，洋地黄中毒首先出现的症状可能不是恶心、呕吐，应予注意。（2） 神经系统症状：可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。倦怠、嗜睡及神志改变可出现较早，特别是老年高龄病人。心衰病人在治疗过程中，由于水、电解质及酸、碱平衡紊乱，也可出现这些症状，应注意鉴别。（3）心脏毒性反应：心脏毒性反应易于引起临床医生重视并被识别，往往与此种毒性反应较为严重有关。心脏毒性反应主要是心律失常，包括冲动形成和传导的异常。洋地黄引起心律失常的机制：①缩短心房肌、心室肌的有效不应期，加快其动作电位4相舒张期自动除极化速度，导致心房、心室肌异位兴奋性增加，特别是室性异位兴奋性增加，可出现频发室性早搏，室性二联律、三联律，多源性室性早搏， 室性心动过速（室速）及室颤等。②增高迷走神经张力，同时可以直接抑制房室结传导，并可增加窦房结与房室结对迷走神经及乙酰胆碱的反应性，因而可出现窦性停搏、 窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞临床上地高辛较为常用且用量较大，在服用洋地黄期间，出现任何类型的心律失

常均应按地高辛中毒处理。如果发生室性早搏，应特别注意鉴别室性早搏是否来自原有心肌损害，然后再进行处理。此外，口服地高辛的吸收率为 50%一70%，个体差异较大，且与地高辛的赋形剂、崩解度，甚至生产批号均有关。毒性反应与病人身体状况、心功能、电解质、风湿活动、 血浆蛋白结合率(通常为25%)、肾功能(85%的药物以原形从肾脏排出)等亦有关。还应注意，心电图上常有 ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地黄影响，这是由于洋地黄类药物缩短了动作电位 1、2、3时相所引起的，而不是洋地黄中毒的表现。食用过量的症状由于洋地黄类药物使用过量导致的一系列症状。主要表现在以下几个方面：胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。洋地黄中毒的特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二联律，特别是发生在心房颤动基础上；心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律:心房颤动伴加速的交接处性自主心律呈干扰性房室分离； 心房颤动频发交接处性逸搏或短阵交接处性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交接处性或室性心动过速和双重性心动过速。洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症。本品过量及毒性反应的处理若出现中毒反应，应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。轻度中毒者，停用本品及利尿治疗，如有低钾血症而肾功能 尚好，可给以钾盐。心律失常者可用：①氯化钾静脉滴注，对消除异位心律往往有效。② 苯妥英纳，该药能与强心甙竞争性争夺Na—K-ATP酶，因而有解毒效应。成人用100—200mg加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服，每次0.1mg，每日3—4次。③利多卡因，对消除室性心律失常有效，成人用50—100m以加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。 ④阿托品，对缓慢性心律失常者可用。成