医院质量考评细则

#质量考评细则第一条、质量考评项目分类表1：机关对科室的考评项目分类表（共100分）考评类别分值机关对科室的考评项目（共 0）项目分值主管部门专项考核分医德医风管理行政人事部人力资源部安全纠纷管理各部门三级达标管理各部门科研论文管理医护部满意率管理人力资源部行政人事部专业质量分临床医疗医护部非临床科室专业门急诊专业护理专业心人曰Em综合质量分质控组织管理感染控制管理医保、合疗管理药品管理信息及设备分设备管理信息设备部信息管理行政人事分人力资源管理人力资源部行政人事部培训管理行政管理经济管理分院级核算财务部科级核算物资管理表2：机关被考评内容（共100分）导考评类别分值院领导、部门领导、科室领导院、部、科室领导对机关考评（共 0）项目分值主管部门机关工作分行政机关工作质量考评（共同部分）院领导医护部工作质量考评人力资源部工作质量考评

财务部工作质量考评信息设备部注：★ 指标关键绩效指标（第二条机关对科室质量考评（一）专项指标考核表表1-专1项指标考核（20分）考评项目考评内容扣分标准考评方法医德医风管理分个★禁止收受“红包”、“回扣”，私自收费、故意漏收费的等行为发生。未做到除按专题考核兑现外，扣除科室当月绩效 分。抽检与举报★禁止推诿病人、私自介绍病人去其它医疗机构诊疗而谋利。未做到除按专题考核兑现外，扣除科室当月绩效 分。安全纠纷管理分个★以责任性缺陷为主的医疗纠纷赔偿赔付金额段：万元（含）以下：医院承担，责任科室绩效扣，其中：扣科室负责人绩效直接责任人扣％段： 万元（含万以下）：医院承担 ，扣除责任科室绩效 ，其中：科室负责人扣 ；直接责任人扣％段：万元以上：医院承担 ，扣除责任科室绩效 ％其中：科室负责人扣；直接责任人扣 ％并扣除当事人所在科室医疗安全分。根据《医院纠纷预防与处理规范》.医疗纠纷经济赔偿处理规定的通知》及相关规章制度进行考评检查与举报★以技术性缺陷为主的医疗纠纷赔偿赔付金额：段：段：段：均同上，并扣除当事人所在科室医疗安全 分。★难以确定责任性或技术性医疗纠纷的赔偿赔付金额：段：段：段：均同上，并扣除当事人所在科室医疗安全 分。科室积极处理医疗纠纷并及时报告二级科、护理单兀处理不力、不报告致纠纷升级，每起扣3,科室自行解决的纠纷，不涉及医院赔偿，每起扣分。各专业、部门做到安全无事故与纠纷。未做到比照上述医疗损失赔偿处理。三级达标管理分个★落实专业制度、诊疗规范，工作流程、应急预案等，按医院相关规定收治患者未落实每次扣 分网查与现场检查★现阶段本院要求的各项医疗指标不得低于三甲医院质量评审指标质控标准。未做到每降扣 分。科研论文管理分个★按要求完成医院规定的论文数量（初级职称任职期间需一篇文章；中级职称两年一篇；高级职称一年一篇）每少一篇扣 分。年终月、季检查

★科室有科研年度计划，按期落实。无计划扣 分，未落实扣 分满意率测评分个★服务满意率之达标科室满意度分每降低扣分，低于 不得分，直接记入绩效考核。每月测评★无院级投诉事件未达标，发生赔偿按安全纠纷处理，未赔偿扣 分。注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。二、专业管理质量考评（每个核算单位各20分）表1-2临床医疗质量考评（20分） 实施考评单位：医护部考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（分）:个★合理用药，用药规范合理，符合诊疗规范；抗菌药物应用各项指标达标★药占比达标。（见附件）不达标每项扣 分抗生素使用不合理门诊每张处方扣 一分，住院患者每例扣 分；按月考核，药占比每超过个百分点扣科室分抽检或网上检测★检查合理，严格按照诊疗常规执行不合理检查每例扣 分抽检或网上检测★临床路径与单病种管理规范，表单填写无漏项。表单填写不全，每例扣 分医疗文书（分）：个★病历书写符合规范，运行病历记录及时、准确、全面、客观，终末病历甲级率2 ，无丙级病案。运行病历不达标每份扣分。对出现丙级病历或月度内同一医生出现份乙级病历的科室，扣除科室当月绩效工资；三级科季度内出现份丙级病历或连续三个月甲级病历合格率W,扣除科室当月绩效工资0检查网络数据★门急诊病案严格按门急诊病历书写规定记录,各种检查结果、治疗处置记录齐全未做到每次扣 分★处方质量合格率达到 ，医保处方合格率达到。未做到每张处方扣分，处方合格率<，每降扣分；药剂科有误处方未十预每张扣分，处方合格率每降扣分。小时归档率之 ,日内归档率达到未做到，每降低 扣分，病案丢失加

重考核。各种检查检验申请单按规定填写齐全、客观、准确、全面。未做到每张扣责任科室 分,承检科室扣分表1-2临床医疗质量考评（20分） 实施考评单位：医护部表1-3非临床科室专业质量考评（各20分）实施考评单位：医护部考评项目考评内容扣分标准考评方法放射、超声、检验、功能检查（分）个★按医嘱实施检查、检验，数字影像即时上传，在规定时间内及时发出正确报告单，无漏报。不合格每例扣 分现场抽查举报投诉检查★按全天候医院管理安排班次，符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣 分，取消当日节假日奖励★报告单做到准确、及时、无误。各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣 分监督审查临床科申请单填写及标本发送对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣 分急诊检查及报告做到及时、优先处理，特殊急诊可先口头电话报告结果；小时内补报书面报告。未做到每例扣 分。药剂管理（分）:个★调配处方及摆药做到及时、准确，门诊窗口取药排队人。未做到每次扣 分，出现投约出门差错每例扣 分。现场抽查举报投诉检查★每月对合理用药情况（含抗菌约物专项分析）进行汇总分析，上报医务处（门诊医师每月分析人员，出院终末病历至少份）未做到每次扣 分★执行药品验收、报损制度，效期药品管理制度，新、特约的引进及使用符合规定，保证药品质量合格。不落实每次扣 分造成不良影响加重考核。合理确定科室用药基数，并对其品种、数量定期进行检查、讲评和考核，向医护部提出书面考核建议。未做到每项扣 分。抢救药品供应率 ，药品供应满足临床需要不合格每次扣 分★定期对特殊管理药品进行检查，每强少一次，麻醉约品使用与管理达到心专业制度要求标准。不合格每项扣 分投药出门差错率W 。未做到每次扣 分。负责全院临床合理用药的监督管理及药学服务。机关查出临床科不合理用药负连带责任扣 分★二级库帐物相符率 ，定期对药库、调剂室药品质量进行检查、抽查，合格率达到 。不合格每项扣 分

输血管理（分）:个★规范用血管理，最大限度保证临床用血需要未做到扣 分现场抽查举报投诉指导全院合理用血，成份输血率2每降低扣 分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导未履行职责负连带责任扣分。保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率不达标扣 分病理管理（分）:个★规范病理管理，外送质量达标，保证|临床需求。确保病理质量，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达 ，切优良率2不达标每项扣 分科室反馈病历抽查麻醉管理（分）:个★对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师接、送患者到病房，做好交接班，并做好小时内随访记录及术前访视记录。不合格每次扣 分检查★麻醉用药合理规范，麻醉意外处理符合要求不合理每次扣 分科室反馈病历抽查按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意制度不达标每项扣 分查病历★安排手术满足临床需要,个别难度手术无法完成时须向医护部提出请外院会诊（患者病情不允许时除外）不合格每次扣 分科室反馈麻醉药品及耗材基数合理、满足需要，无浪费一项不符合要求扣 分查病历病案统计管理（分）:个★按规定归档、复印病案,检查病历结构，保证病案的完整性。一项不合格扣 分抽查★按规定审核流转病历和归档病历，提交分析意见和建议一项不合格扣 分完成病案编码的相关工作一项不合格扣 分准确、及时完成院内、外规定的统计上报工作；每月编制医院统计分析报告；完成上级指定性相关统计工作。一项不合格扣 分抽查表1-4门诊、急诊专业质量考评（各20分）考评单位：医护部考^评项目考评内容扣^标准考评方法收^台管理（分）:个★严格执行《收治管理制度》，杜绝违规收治。违反一次扣 分★急诊留观时间W 小时留观超过小时扣 分★门诊患者抗菌药物使用率W ；急诊抗菌药物使用处方比例W ；每增加一个百分点扣分；越权使用每例扣分质量管理（分）:个★每张处方用药不得超过种；处方用药量必须按照急性病天量，慢性病天量，行动不便 日量，医保规定十种慢病可放宽到个月量，中药煎剂一般不超过天剂量。普通处方合格率之 ;医保门诊处方合格率达到;未做到处方合格率每降，扣 分。医保有误处方每张扣 分。网络数据随机抽查查看资料药占比达标。药占比每增加一个百分点扣分5★符合诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合埋用药、合理收费。未做到每项扣 分。

★门、急诊病案严格按规定记录，各种检查结果、治疗处置记录齐全；各种检查检验申请单按规定填写不合格每张扣 分★严格医保合疗管理，按政策规定办理，项目填写准确、齐全，建立登记制度。不合格每次扣分出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除；因收费造成经济损失本科负责。门诊实际就诊率达 以上每低扣分，最高扣分门诊开单错误率小于 ％每高 扣分出诊管理（分）:个★各科室出门诊人员遵守门诊管理规定，对各科室出诊人员资质、出诊时间及医疗行为进行管理。迟到分钟以上扣分；无故不出门诊扣分对各诊室服务支持保障到位不合格每次扣 分★每月 日前各科室主任将次月门诊人员排班表上报门诊办公室未及时上报每推迟一天扣科主任 分满意度评价（分）:个★门诊负责每月至少抽测名患者对各科室、各专业满意度评价；并进行统计、分析、排序、公示，提出考核建议及对存在问题提出改进措施。出现门诊各科室投诉上升到医院级每起扣 分。测评排首加 分,测评排尾加扣分；组织测评不达标扣 分。一般管理（分）:个诊区管理：准时开诊，诊区整洁、无噪音。未达标每降扣 分。现场检查★门急诊工作流程便捷、顺畅，主动服务，便民措施落实至弘立。不合格每次扣 分挂号、收费排队小于人新技术、新业务掌握及时，宣传到位表1-护5理专业质量考评1-5临-床1护理病区（2分0）：实施考评单位：医护部护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法护理（分）个★跨科收治管理未执行《跨病区收治制度》，扣分；危重病人应在主病区收治或能得到及时、有效的医疗护理；跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣分现场检查★七项核心制度未全面落实《病人十项安全细则》，一项分核心制度未落实到位，每项扣 分优质护理服务（分）个★护理管理一项不合格扣 分★护理质量一项不合格扣 分★护理服务一项不合格扣 分

护理质量（分）个★病区管理质量一项不合格扣 分★基础护理质量★危重病人护理质量★护理安全★护理文书质量护理病区 分实施考评单位：医护部护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法护理质量（分）:个★科室管理一项不符扣分★急救物品一项不符扣分★消毒隔离一项不符扣分现场检查★专科护理一项不符扣分★服务质量一项不符扣分非-临3床护理病区（各20分）：实施考评单位：医护部护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法供应室工作质量（分）个★灭菌检测每月一次、结果达标未定期检测每项扣一分结果不符合要求，每项扣一分检查检测结果★下收下送及时、保质保量、服务主动、保证供应★区域划分明确，物品摆放有序，无积压、过期现象一项不合格扣一分未按规定扣一分，积压过期物品金额直接从科室绩效工资中扣除科室反馈现场检查手术室工作质量（分）个★灭菌检测每月一次、结果达标未定期检测每项扣一分结果不符合要求，每项扣一分检查检测结果★满足科室手术安排需求，达到手术室工作质量标准要求未按标准扣一分科室反馈现场检查认真履行各班次工作职责，术中服从麻醉师及手术医师指令手术科室满意率2 %一项不符合扣一分★区域划分明确、贵重设备材料管理满足工作事业需要未按规定扣一分急诊护理工作质量（分）：个★有抢救预案，急救设施性能好、药品保质保量，工作流程顺畅，专人负责一项不符合扣 分科室反馈现场检查★落实各位人员职责，各种疾患抢救操作技术熟练，抢救措施快速、准确。一项不符合扣一分★按急诊就诊范围，接诊及时、分诊准确一项不符合扣 分（二）综合管理质量考评（共计^4分）

表1-质6控组织管理质量（4分）实施考评单位：医护部医务科表1-7感染控制管理质量考评（4分）实施考评单位：医护部感染管理科考评项目考评内容扣分标准考评方法院感质控管理（分）个★科室感染管理小组履行职责，感染控制符合《医院感染管理办法》未做到每项扣 分现场查看★各项监测方法符合国家规范，按时完成月度各项监测任务、符合《医院感染监测规范》，监测报告单规范张贴、结果记录完整★隔离标识规范，措施得当★职业防护用品齐全，规范放置；职业暴露后处置规范、上报及时★参与医院感染防控知识培训、教育记录完整，实际按标准落实。未做到每项扣分 分现场查看★手卫生达标；未做到每项扣 分现场查看★医疗废弃物、一次性使用无菌物品管理规范；★消毒和灭菌符合标准；清洁、消毒、隔离设施完善；★报单及时，填写规范。未做到每项扣 分网络及现场查看表1-8医保、合疗、工商专业质量考评（1分2）实施考评单位：医护部考评项目考评内容扣分标准考评方法医保、合疗、工伤管理（分）个★全员参加医保、合疗、工伤政策培训、考试及格，培训率不低于 ％培训率每降低扣除责任科室分，考试不合格每人次扣 分。现场检查查看记录与返款帐册★医保、合疗、工伤患者的身份审核和政策宣传落实到位，入院当日签定参保患者住院告知书。科室未开展床头宣教工作或患者入院未按时登记每人次扣 分无分解住院及挂床住院医保、合疗、工伤患者费用现象。每出现一例扣除责任科室分考;卬T而日十n公才〒'住考评|项目考评项目考评内容 考评内容 扣分标准扣分标准考评方法考评方法项^项目★科室质量管理小组健全，职能落实到位。活动资料不完善每项扣 分叮匕1/J质控组织管理质控组织管理K分个个★科室质量管理小组健全，职能落实到位。，工H0+口l=S=日士17-dzll〃口Ari4活动资料不完善每项扣 分查看记录★科室根据本科质量实际，制定整改措施，组织落实科室根据本进量实际各项质量检查记录齐全落实工作有改进与提高各项质量检查记录齐全项未落实扣 分一项未落实扣 分查看记录^，，—1—111J JJacit，i-।项1mJ=LJT—!—。

★门诊次均费用、自费比例、药费比例、次均住院费用住院定额指标达到医院要求标准。超过指标的费用全额扣除，并扣责任科室分。★合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，调整医嘱必须记录病程志，出院带药符合医保、合疗规定。未做到每次扣 分。使用自费药品、自费诊疗项目须履行患者家属知情同意手续无未做到项扣 分；纠纷金额从责任科室绩效中扣除。患者出院即时提供报销资料（计算机新系统支持后实施）未按规定时间提交资料，每人次扣除责任科室 分确保医嘱、清单、实际内容三相符未做到每次 分表1-9药剂管理质量考评 （4分）实施考评单位：医护部考评项目考评内容扣分标准考评方法药剂管理（分）:个★处方合格率合格率 ，医保处方合格率达到 。不合格每张处方扣分。处方合格率每降低一个百分点扣分。定期检查数据汇总★抗菌药物使用落实分级管理制度，用药指标（门诊患者抗菌药物使用率W住院患者抗菌药物使用率W，住院治疗患者使用抗菌药物微生物送检率非限制级别2，限制级别2，特殊级别2；1类手术切口预防感染抗生素使用率忘，I类手术切口预防感染抗生素使用小时内停药2%）达标。越级使用抗菌药物每次扣 分；指标未达标，扣 分。各科备用药品管理合格，近效期药品先用，备用急救药品无过期失效药品，做到帐物相符，毒麻药品落实“五专”，班班交接签认。未做到每种药品扣 分。表1-1信0息设备质量考评 （8分）实施考评单位：信息设备部考评项目考评内容扣分标准考评方法信息设备部管理（分）：个★安装和更换计算机、打印机及网络设备须由专业工程师操作。出现私装、私拆每次扣 分；由此引起设备损坏，原价赔偿。定期检查或抽查★任何外来信息设备接入内网计算机和医院局域网须按规定报批。未经批准接入一次扣 分定期检查或后台跟踪

★不得从事与工作无关的内容，例如玩游戏、观看影片等一经发现每次扣 分定期检查或抽查★不得自行安装软件、修改或删除内网计算机中的预装软件一经发现每次扣 分定期检查或后台跟踪基础数据录入准确无误发生数据错误每次扣 分定期检查或后台跟踪不得私自篡改各类医疗文书不上报或逾期上报扣科室 分定期检查或抽查按要求参加强检设备检测工作科室不及时参加扣分。反馈不得自行拆卸设备自行拆卸设备每次扣 分；造成设备损坏或丢失者按价赔偿。定期检查或抽查严格执行设备操作规程违反操作规程每次扣。造成设备损坏、性能下降或其它事故者，按相关规定处理。定期检查或抽查有效利用本科室的医疗设备设备引进后个月仍未使用者扣分定期检查或抽查严禁私自将设备借给外单位使用违反者每次扣科室分定期检查或抽查空调供应夏季温度保证在摄氏度土度；空调设施无渗漏，噪音在分贝以内。按保障不足的面积、时间、单价扣减金额（三）人力资源管理质量考评（16分）实施考评单位：人力资源部表1-1人1力资源管理质量考评（9分）实施考评单位：人力资源部考评项目考评内容扣分标准考评方法★专业技术人员具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院未及时办理执业地点变更注册扣 分★遵守员工行为规范、劳动纪律及仪容仪表管理规定违反规定每人次扣 分人力资源管理（分）★服从工作安排，按程序办理用人及岗位调整手续1不月服从工作安排和调配扣 分、私自用工、私自调岗扣 分现场检查★上报考勤准确及时，无漏报、虚报1迟报、漏报扣 分、排班表与考勤表不符,虚报一次扣 分查看记录★积极参加各专业资格证、上岗证考试和职称申报未按要求申报扣 分按规定权限办理员工请销假手续未按规定请销假每人次扣 分员工转正考核及合同期考核及时不达标扣 分

熟知并履行岗位职责未做到扣 分有人员紧急替代程序无替代程序或执行不力扣 分科室提供人员数据、信息准确，科室人员信息变动及时通知人力资源部。未落实扣 分培训管理分:个★科室有年度培训考核计划并有实施记录1未按规定执行每次扣 分2无计划或考核记录每次扣 分★按要求参加院内组织的各项培训、讲座等学术活动，总参培率达到，合格率不达标每降低扣分。新入职员工要参加岗前培训，培训率达到%未参加一人次扣 分继续教育学分达标率学分不达标扣分★科室有临床教学带教计划；按要求完成对实习、进修生的带教。不得私自接收实习、进修人员无教学带教计划扣分；不按要求带教扣每人次扣分；私自接收实习、进修生每人次扣分。★带教老师为中级以上职称或工作年以上的初级职称人员不符合每例次扣 分查相关记录带教综合满意率2%d肝 ，扣除 分现场抽查科室有教学小组，高级职称、中级职称、初级职称年以上人员年度内承担科以上讲课次以上（含％不达标扣 分满意度测评表 行政天管理质量考评（分）实施考评单位：人力资源部

考考评项目考评内容扣分标准考评方法★按时完成医院安排布置的各项工作任务。未按时完成扣 分★院务公开落实到位。对医疗服务所有项目、收费标准及物资采购招标进行公示。相关部门及科室未进行公示扣 分★按时参加、及时传达并贯彻执行医院各类会议和上级指示精神。未落实扣 分，执行不力每次扣分行政管理（分）个★内、外部评价参评率达标、满意率达到以上。每降低扣分现场检查上级交办事项实行小时复命制。未落实扣 分查相关记录做好上级、友邻单位的检查与接待工作。未落实或执行不力扣 分按期完成医院安排布置的工作总结、计划和各类数据、资料的上报。不能按期完成扣 分实施有效日常行政管理不达标扣 分（四）经济物资管理质量考评（12分）表1-1院3级核算管理质量考评（4分）实施考评单位：财务部考评项目考评内容扣分标准考评方法院级结算（分）个★借款及时归还借款超过两个月，扣 分查借凭证★医院收费日清日结未实现每次扣科室 分微机提取★欠费管理对病人欠费，因科室管理不善造成患者欠费离院，对患者离院欠费知情不报，对科室欠费病人未及时办理相关后续事宜，每次扣科室或责任人分，同时医疗欠费的流水不参与科室核算收入的分配，待科室催交病人结帐后，全额流水返还科室参与收入分配。如情节严重给院内造成经济损失的根据医院《医疗欠费管理规定》另行处理。财务部与科室核准欠费数据费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，发票使用符合规定。不合格每项扣分。系统提取与实际票据相结合备用金使用符合院内相关规定不合格每次扣分。检查记录、定期抽查医疗收费的管理，未按新农合、医保规定收费，未按规定保管使用发票，私自挪用医疗收费款项，私自收费和私售药械违规每次扣分，私收、漏收，按所收费用或漏收费用的倍金额从绩效奖励中扣除。表1-1科4级核算管理质量考评（4分）实施考评单位：财务部考评项目考评内容扣分标准考评方法科级核算（分）个★机关职能部门及科室成本费用录入准确及时，分摊合理，与院级数据一致。每月日前未完成上月成本数据录入，扣 分，与院级数据不一致每项扣 分，金额差距悬殊扣 分。网上数据★费用录入及时、准确，符合诊疗项目要求不合格每项扣 分，数据核查出院患者即时结算不合格每例按责任环节扣分无法收回的欠费金额，属科室管理不善扣科室或责任人分，并按《医疗欠费管理规定》执行。数据核查

★绩效方案、分配落实到位，审核科室二次绩效分配结果与备案的方案是否一致。不合格每项扣 分数据核查价格管理公示、透明、规范，妥善处理价格投诉未按规定公示，出现价格投诉每例扣 分，不规范收费金额从绩效流水中扣除。相关核查（五）物资管理质量考评表1-1物5资管理质量考评（4分）实施考评单位：物资部考评项目考评内容扣分标准考评方法物资管理（分）个★采购计划合理、及时出现断挡、积压或调剂不力，扣 分，临时计划频繁，导致断挡，影响正常采购流程，扣分。按计划统计★物资帐帐相符、帐实相符，流向清楚每月进行物资盘点抽查，不符合规定扣分对恶意增加或减少的发生额全额从责任部门扣除。重复发生账实不符，全额从责任部门扣除。每月检查药材、设备、其它物资采购入库、出库及时、录入准确、保证账实相符不及时每次扣 分每月检查★科室按规定引进药品、卫材等，并在协议规定期限内用完不符合规定每次扣 分，未使用完引进品种造成失效报废者，全额从绩效奖励中扣除。每月抽查严格执行退换、报废制度不符合规定每次扣分。反馈检查库存管理符合要求，高低限量明确，采购计划能满足临床基本用药和“零库存”需要，药品无断供不合格扣 分，帐物不符扣 分，因管理不当造成报废者，全额从绩效奖励中扣除，出现断供种药品扣分。每月抽查严禁未经物资管理部门批准擅自引进、购买、销售药品、材料及试剂等违规扣分，按发生金额的 倍从绩效奖励中扣除，药房、检验、放射、物资办负连带责任扣分。科室反馈检查（六）币值考核相关指标1-1物6业服务质量考评（按照登、统计结果，以及检查、抽查记录，扣减金额，不做分值显示）实施考评单位：院领导、各科室考评项目考评内容扣分标准考评方法物业公司:个★自来水供应稳定，用水终端设施完好。热水供应准时稳定，热水温度摄氏度正负度。饮用水供应满足病区需要。按保障不足的面积、时间、单价扣减金额科室反馈定期检查★公共灯具完好，光源无不灵。保证重要医疗设备、重点科室无间断供电，如遇变电站原因断电，需事先告知，并保证|临床需要。按保障不足的面积、时间、单价扣减金额

冬季温度保证在摄氏度士度内。按保障不足的面积、时间、单价扣减金额★门窗开启灵活，玻璃无损、配件齐全，漆面完好。墙面定期粉刷，无污损、脱落。吊顶无水渍，缺损。地砖无松动、缺损，橡胶地板无鼓包开裂现象。按面积、单价给予增加全额绿化养护：新栽乔木成活率达到 ，草坪无斑秃现象。未达到标准，每发现一次扣除元，草坪斑秃按面积 元平方米扣款保安：忠于职守，服从调遣，严格落实医院安全管理规定，着装整齐，无投诉。有投诉发现一次扣除元，出现失盗根据情况全部或部分赔偿直接损失。公寓楼：保证职工入住安全满意，无大功率电器。职工住宿软件每月及时更新调整，按审批入住、缴费。公共照明、设施完好、有效使用。收入支出账目清楚。发现未按审批入住、缴费按时间单价扣除相应金额。账目不清按直接损失扣除绩效。预算外项目房屋大修改造按保障不足的面积、时间、单价扣减金额考评项目考评内容扣分标准考评方法保洁：个卫生间内整洁无杂物堆放。工具、物品、材料应放置指定地点，无随意存放现象。由护士长、科主任每月在后勤综合管理系统打分，以为进行考评，每低降低总服务费的％履约办监督抽查。科室反馈现场检查在岗人数符合配置人数并履行禁烟员、防火防盗等职责，着装规范整洁佩带工牌，无脱岗聚堆闲谈等现象。由护士长、科主任每月在在后勤综合管理系统打分，以为进行考评，每低降低总服务费的％履约办监督抽查。★卫生间大小便池马桶无异味、无污迹、无便迹、无杂物、水路畅通由护士长、科主任每月在后勤综合管理系统打分，以为进行考评，每低降低总服务费的％履约办监督抽查。★物品摆放有序，墙面、地面保护管理良好，卫生保持良好，无水迹无纸屑无烟头无杂物无积尘无卫生死角。由护士长、科主任每月在后勤综合管理系统打分，以为进行考评，每低降低总服务费的％履约办监督抽查。餐厅：个★地面桌面十净整洁、环境优雅，操作间、餐厅生熟食品分案操作，生熟储存分柜、分冰箱放置，凉菜间符合卫生要求，餐具、厨具摆放整齐，严格按规范消毒，无卫生死角。由护士长、科主任每月在后勤综合管理系统考评打分，以为合格进行考评，不合格每次扣除元。履约办监督抽查。★餐厅的饭菜新鲜度、可口程度，菜品种类、菜品花样更新。由护士长、科主任每月在后勤综合管理系统考评打分，以为合格进行考评，不合格每次扣除元。餐厅工作人员的服务态度，各病区饭菜的及时配送，餐前预订工作，延时配餐服务。由护士长、科主任每月在后勤综合管理系统考评打分，以为合格进行考评，不合格每次扣除元。绿植租赁花木外形健康、清洁、长势良好，具观赏价值；每天对花木浇水、修剪、施肥等现场养护管理工作。大型会议免费提供。物业服务公司社会化服务管理办监督检查，不合格每次扣 元。

第二条医院对部门工作考评（一）机关工作管理（100分）1、共性部分（70分）表2-1行政管理工作质量考评实施考评单位：院长、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法三甲评审资料齐全，指标达标，按计划完成任务。资料不全或不达标每项扣分未按计划完成任务扣分。资料、网上信息考评内容：科学合理，符合管理要求及发展实际一项不合理扣 分网上信息、科室反馈数据录入：及时准确不及时或不准确扣责任部门分提取网上信息绩效考评考评频度：月考评内容每月使用频率2 ;过程考评内容每季度使用频率2 ，年度使用频率达到 ，考评对象不留死角每下降，扣 分；未经检查自动获得满分每个二级科扣分、三级科扣分。数据通报结果落实过程记录指标每月必须覆盖所有考评单位每漏一项扣分，漏一个单位扣分执行能力按时、按要求完成医院领导、部门领导交办的各项工作，小时复命不落实每次扣 分，落实不力扣分结果落实岗位职责依据部门管辖内容及时发现并解决问题未及时发现或解决每次扣分数据统一以自然月度为统计期间，人力资源、财务、物资数据一致。不准确每项扣责任部门扣 分过程监控对科室下发的不合格通知单，要追踪问效，切实得到纠正并及时反馈。不落实或无反馈每次扣 分接待流程按规定接待来宾,并做好登统计，满足追溯要求不落实每次扣 分受控文件过程管理规范，并及时修订或更新。不落实每次扣责任部门 分满意度满意度达到共计分每降低扣分，低于不得分

纠纷投诉及负面影响医疗纠纷投诉处理及时，杜绝负面影响处理不力导致上诉扣医护部分；出现负面报道未能及时有效处理，按营销公司客服部 ％人力资源部 负责迎接上级部门检查在上级部门对医院的各项检查中达标或无处罚。不达标或受处罚，按主管部门%责任科室 分担责任。2、个性部分（每个部门各30分）表2-医2护部工作质量考评（30分）表2-2医-务1部工作质量考评（12分）实施考评单位：院领导、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法质量管理（分）：个★依法执医：技术准入符合规定技术准入未批准每项扣分。抽查资料★监督指导科室落实核心制度，每月抽查讲评。落实不力或无抽查及讲评，每项扣 分院领导评价科室反馈★每月对各科室质量、效率指标完成情况进行分析、讲评。（具体见附件）未落实扣 分，检查资料监测在院病案质量，及时反馈科室：危重病人监测率2 ，死亡病历之 ，输血病历2 %每降低，扣分检查资料培训管理（分）：个★按培训中心统一安排完成本部门所管专业的培训任务。未做到扣 分院领导评价科室反馈科研论文管理（分）个★学科建设动态管理，监督专科特色技术开展应用和人才梯次培养情况未落实扣 分结果抽查★指导、督促科室按三甲要求撰写论文，逐季讲评。未做到扣 分。院领导评价科室反馈积极了解、传达科研信息，有效组织实施科研课题。未落实扣 分继续教育（分）：个★对全院专业技术人员进行与职级相对应的动态考评监控，“三基”培训及考核达标未落实或每降低扣分结果抽查科室反馈科室学术活动经费使用合理，外出参加学术活动管理规范，返院后及时进行学术讲座和开展新技术、新业务每发生一起或未达要求扣分电子图书、期刊、题库满足各类人员需要，并及时更新。未落实扣 分门急诊管理（分）：个急诊绿色通道畅通无阻，门诊服务流程便捷，各科标示明确，动态管理。未落实扣 分结果抽查★危重症患者抢救及时。未落实扣 分

各学科门诊按时开诊率达到 。未落实扣分科室反馈医技科室管理（分）:个急危重症各项检查优先及时，特殊项目可先电话口头报告结果，小时内补报书面报告；抢救药品供应及时率 。未落实扣分各种报告、药品、血液发放准确无误。未落实扣分表2-2护-理2工作质量考评（7分）实施考评单位：院长、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法质量管理（分）：个★质控组织健全，能够有效开展工作，护理质量达标未落实一项扣 分查阅资料病区反馈★“机场式管理”制度落实有效未落实每例扣 分院领导评价查阅资料每月进行顾客对护理工作满意度调查，满意率，并进行分析、讲评、整改。各病区优质护理根据本院实际组织开展，重在实效。低于 ，每降低扣分提取网上信息每月对各病区护理工作进行全面分析、讲评，考核，对存在问题，制定措施，组织改进。未落实扣 分查阅资料病区反馈培训管理（分）：个★在职护士培训率达到以上，“三基”培训计划按排符合本院实际，据培训中心安排完成本专业培训任伤。每降低扣 分查阅资料病区反馈每年按时组织护士执业证书注册工作未落实扣 分结果落实严格执行聘用护士准入制度，定期组织护士综合素质考评。未落实扣 分结果落实优质护理管理（分）护理论文书写达到医院规定标准。未落实扣 分查阅资料护理人员外出参加学术活动规范、回院后按要求举办学术讲座或能开展新业务。未落实扣分病区反馈表2-2医-保3合疗工作质量考评（6分）实施考评单位：院长、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法医保、合疗、工伤管理（分）：个★专业工作制度健全，医保政策执行无误，医保病人在院管理符合规定。未做到每项扣 分。院领导评价查阅资料提取网上信息★医保政策培训及时，培训科室覆盖面达到 。未做到每项扣 分。医保费用被拒率幻匕京市平均水平。未做到扣 分。本院发生的医保合理费用季度内返款达到 ％未做到扣 分。★参保结算后的费用电子、纸介信息及时上传。未做到扣 分。表2-2感-染4管理工作质量考评（5分）实施考评单位：院长、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法

感染管理（分）:个★感染管理组织完善，制度健全，职责明确，符合行业规范要求，院感控制指标达标准要求。一项不达标扣 分，上级部门检查一项不达标扣分。院领导评价查阅资料提取网上信息★按规定及时报告传染病疫情、死亡、慢病病例等。未及时报告，扣 分★严格执行《医院消毒技术规范》，按要求落实相关的规章制度一处不合格扣 分，上级检查一处不合格扣分定期下科室检查，每月监测各项指标并进行分析讲评。未落实扣 分严格监督医疗废弃物规范处理及人员培训未落实扣 分表2-2信-息5设备部工作质量考评（30分）实施考评单位：院长、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法信息设备部（分）：个★信息化建设规划科学合理、落实到位。落实不力扣 分自评及院级领导评价信息化应用程序培训满足医院信息化建设需求★定期组织或配合相关部门进行信息管理与应用查房，并根据需要及时解决相应的医疗问题未定期培训扣 分未落实扣分★热线服务规范，受理及时，跟进有效，记录准确不符合扣 分完成医院的医疗信息应用和技术保障工作未落实扣 分保障全院系统稳定运行，硬件设备正常使用未正常使用，一次扣分★医疗设备准入资格齐全不合格每项扣 分检查科室反馈★特种设备使用人员须有上岗证不合格每人次扣分检查科室反馈掌握全院设备的需求动态制定年度设备购置计划并按计划落实不合格每项扣 分检查科室反馈★设备引进、安装、调试、验收、维护、保养严格按规范管理，设备完好率 以上（影像： 、检验 ）不合格每项扣 分检查科室反馈仪器设备报修响应时间小于分钟不合格每次扣分检查科室反馈设备档案管理规范、准确，总帐、分户账，账实相符一项不合格扣分；上级检查不合格，每次扣分检查科室反馈设备报废、报损、馈赠符合规定，登记齐全不合格扣 分检查科室反馈★严格执行计量管理、放射防护等相关法规不合格每项扣 分检查科室反馈设备采购前进行效益分析、认证不达标扣 分检查科室反馈

空调供应夏季温度保证在摄氏度土度；空调设施无渗漏，噪音在分贝以内。不达标扣 分检查科室反馈表2-人3力资源部工作质量考评（3分0）实施考评单位：院长、部门领导考评项目考评内容扣分标准考评方法★有人力资源管理制度与程序，并根据医院要求及时更新。未落实扣分★有人力资源发展规划、人力资源储备，人才梯队合理，根据医疗工作需求适时合理调整配置。未落实扣分★依法执业，人员准入符合要求，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，各种证件真实有效。有外来短期工作人员的技术资质管理未落实扣分★有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。未落实扣分人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。未落实扣分★负责劳动用工管理，劳动合同签订、终止；人事档案管理、户口转移等手续。未落实扣分★人力资源数据、信息准确，机构设置调整，人员变动及时通知相关部门未落实扣分有员工岗前培训制度，有完整的岗前培训资料。未落实扣分人力★组织完成医院各项重大工作任务未落实扣分领导评价资源★