医院护理文书书写基本要求与格式

XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。一、护理文书书写基本要求（一）准确：.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。”.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。（二）客观、真实：.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。（三）完整：.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。.护理文书记录应使用规范医学术语。.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。.护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号、入院日期、页码等。（八）以患者为中心：护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。体温单的书写绘制要求（一）体温单楣栏项目齐全，楣栏及35℃以下各栏目用黑色墨水笔填写，有信息系统支持的可以自动生成。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）每页日期第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。（三）在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写入院、手术、手术入院、介入、分娩、转入、转出、出院、死亡、请假等项目，除手术、介入、请假、转出不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。死亡以宣布死亡时间为准，以“死亡于乂时X分”的方式表示。（四）入院时间以患者实际入科接诊时间为准。“0”点至5:00入院者，入院时间应写在3:00的纵格内，7:00、11:00、15:00、19:00、23:00纵格栏内分别显示相关时间点前后4小时内入院的时间；出院时间同入院时间记录。（五）急症病人先入手术室手术再办理入院手续的，手术及入院时间以实际入手术室时间为准，在40℃-42℃之间插入“手术入院及时间”；急症手术后又需转科的，需执行的医嘱由手术室执行，由转入科室填写手术、入院时间及手术天数，不写转出转入。（六）新入院的病人，入院即时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，记录在相应的时间栏内，3岁（不包括3岁）以下小儿只测体温、体重，以后改为常规测试。（七）常规每日15:00测试一次体温、脉搏、呼吸。手术患者当天7:00、19:00各加试一次；手术后3天内每天常规测试两次（7:00、15:00，介入手术患者手术日及术后一天测试两次）。当天医嘱手术患者，术前加试一次。腋温37.5℃以上者，每4小时测试1次。19:00体温38℃以下者23:00和次日3:00酌情免试体温，体温正常后连测三次再改常规测试；病危（病重）患者每四小时测量一次（夜间11pm、3am不免试）。（八）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色墨水笔写“不升”，不与相邻两次测试的体温相连。（九）入院首次体温三38℃、体温骤然上升（1.5℃）或突然下降（2℃），必须复试并在体温右上角用红笔划复试符号“V”。凡39℃以上（含39℃）的体温要有降温标示，降温后的体温，以红圈“0”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。降温措施包括药物和物理降温，药物、物理降温必须有临时医嘱。如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录单中。（十）病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准签署《劝阻住院患者外出告知书》并在临时医嘱单上开写“请假”医嘱，体温单相应时间栏内纵式填写“请假”（不写时间），其外出期间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。若患者未请假自动离院，且医生未下请假医嘱，应及时采取措施通知患者返回，在护理记录单中详实记录处理情况。患者（或亲属）请假离院的病人再返院后不做任何治疗且即刻出院者，遵医嘱体温单上只写“出院”。转入、请假后返院无测血压医嘱的，如本页体温单已有血压、体重，不再记录。（十一）体温的绘制要求：体温曲线用黑色墨水笔绘制，以“X”表示腋温，以“。”表示肛温，以“■”表示口温，两次相邻体温用实线相连。（十二）脉搏的记录：.脉搏以红点“•”表示，连续曲线用红色笔绘制。.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈，如“XO”、“©”、 “。”。.短绌脉的测试为2人同时进行测1分钟，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“0”表示，脉搏以红点“■”表示，并以红线分别将“0”与“•”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线“/”构成图象，要斜向同一方向、均匀，脉搏、心率相同时，以红“•”绘制，并与前一次心率、脉搏用红实线分别相连。.脉搏、心率过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线（或顶格横线）下用黑色墨水笔填写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏、心率相连，并将具体数字记录到护理记录单上。（十三）呼吸的记录：.呼吸的绘制以数字表示，用蓝色笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内，每一页第1次呼吸应当记录在上方。.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑色墨水笔书写，不写次数。（十四）大便的记录：应在每日常规15:00测试体温时询问患者前一天24小时内大便次数并用黑色墨水笔填写在相应时间栏下方。15:00以后入院的患者，入院当天必须有大便记录。大便失禁者用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内记1注，大便2次记2注，无大便记0/E，1（2/E）表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次，依此类推。当大便次数无法或无需记数时，记录为*/E。2/2E表示灌肠两次后排便两次。（十五）出入量记录：.凡病危（重）、医嘱记出入量的患者，均需统计出入量。.大夜班护士汇总24小时（前日7:01至当日7点）的出入量记录在前一天出入量栏内，0:00以后入院的出入量记录在当天出入量栏内。.当天0:00以后入院的病人，次日7:00统计出入量记录为：7:00以前的量/次日的量。.凡病危（重）、记出入量的患者转出时应有书面转出小结，转入科室仍需记录出入量者，在总结时应将前一科室的出入量汇总记录。（十六）体重的记录：.体重应当按医嘱或者护理常规测量。.入院当天测量体重并记录，住院期间每周至少1次，并记录在每页体温单的第一日内。.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。（十七）身高：可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。（十八）其他：如24小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测量，并记录。（十九）手术天数的记录：手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天，第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13,2/4/14,3/5,4/6,……，连续写至末次手术的第14天。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。（二十）血压的记录：.血压应遵医嘱或者护理常规进行测量，持续监测血压，每日记录两次，根据病情需要确定记录的时间，其余在护理记录单中显示。.入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少1次，并记录在每页体温单的第一日内。手术前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内。.如为下肢血压应当标注，如：140/80mmHg（下肢）。.临时医嘱测血压一次，记录在体温单内相应栏内。（二十一）住院天数的记录：自入院当日开始每天计数，直至出院。或信息系统自动生成住院天数。（二十二）疼痛的记录：通过疼痛自评量表评估后的疼痛评分可以绘制在体温单上。疼痛评分以红三角“▲”表示，用红线相连。（附件1：体温单绘制样单）三、医嘱单的书写要求（一）医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。信息系统自动生成医嘱单各楣栏项目、页数。（二）长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。（三）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，签名后方为有效，护士及时审核执行。护士不得转抄转录。（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（六）临时医嘱24小时内有效，所有临时医嘱均应有执行者的签名和时间，执行时间为实际日期和时间。过期或未执行的临时医嘱，在打印医嘱单上该医嘱后用红色笔写“未用”、“未查”、“取消”字样，医生签全名。（七）需做皮试的药物，皮试医嘱的时间应与长期医嘱或临时医嘱中应用药物医嘱的时间一致或提前，皮试结果医嘱执行时间应与皮试用药医嘱的执行时间相适应，至少相差20分钟以上。皮试结果阳性时应用药物的长期医嘱需要即刻停止，应用药物的临时医嘱需要“取消”。儿科皮试问题：凡需做过敏试验的药物所有住院患儿包括新生儿一律做皮试。在括号内用红色“+”表示阳性，用蓝色“-”表示阴性。（八）医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写黑色墨水笔书写终止日期、时间。临时医嘱作废时用红色墨水笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。临时医嘱中的药物医嘱，执行者一旦签名和时间不允许写“取消”。辅助检查如未作，执行者签字后，医生也可根据实际情况在此医嘱后用红水笔写未查、拒查、取消等。与辅助检查相关联的医嘱用红水笔写“未用”。（九）患者出院、转科、死亡时在临时医嘱单写“出院”、“转科”或“死亡”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单最后一行医嘱下划红线。手术、分娩后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。执行“明日出院”的医嘱时，要写明执行的具体日期和执行时间。（十）办理入院手续科别错误或其他原因造成患者需转出，在未做任何处理的情况下，临时医嘱单上开立“转出”后，由医嘱者用红水笔写“取消”并签名，执行者及时间不再签字。（十一）临时医嘱中凡是组套的成组液体医嘱或检验、检查医嘱，执行者在最后一行签全名及执行时间。（十二）补录医嘱适用于抢救、病情变化临时紧急处理的患者。因抢救患者，下达口头医嘱时，护士应复述一遍，医生确认无误后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。补录的医嘱中应备注实际执行时间，执行者手签实际执行时间。（十三）特殊情况当天办理出院又办理入院的，虽应用了同一种成分的抗生素，若继续应用，新病历医嘱中必须有该药皮试医嘱。（十四）PPD试验72小时记录结果，如不足72小时，要告知医生，出院记录中的出院医嘱要有告知内容。（十五）病人出院几小时后因病情变化又重新召回住院的，可在长期医嘱红线下重新开写长期医嘱；临时医嘱的出院写取消并签名；体温单删除“出院”事件，护理记录单上接续出院小结写明再住院原因即可。（十六）凡长期医嘱单内容超过三页时，应有医生重整医嘱。重整医嘱时在最后一条医嘱下用红色墨水笔写“重整医嘱”并划红线，只抄写有效医嘱的内容并签名，护士审核后签名。四、护理评估记录单的书写要求护理评估记录是患者入院、转入后，由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告方式，获得患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。是护理程序的第一步，也是关键的一步。（一）护理评估的基本要求.评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体护理理念。.书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护理计划和护理措施的基础。.护理评估记录应由责任护士当班完成，、病情变化时随时评估记录。.用黑色墨水笔书写（二）入院评估内容：.患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式等。.入院原因、医疗诊断、既往病史和持续用药、治疗情况等。.入院时患者的生命体征等。.日常生活习惯状况及自理能力。.心理社会状况。.药物过敏史。（三）风险评估内容：风险评估应选择合适的评估工具和方法，选择的评估量表应具有较高的信度和效度。可根据患者病情及专科特点进行选择，主要包括.压疮风险评估；.跌倒风险评估；.非计划性拔管风险评估；.VTE风险评估；.疼痛严重程度评估；、其他专科评估：如生理预警（MEWS）系统评估、Glass昏迷评分、镇静评分、卒中风险评估、APACHII评分、自杀风险等。五、护理记录单护理记录是指继入院护理评估之后，对患者在整个住院期间的病情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。（一）护理记录基本要求：.护理记录应体现整体护理理念，体现护理程序的基本方法，反映护理工作的连续性；.应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵；.护理记录使用黑色墨水笔书写，每一条护理记录的时间应具体到分钟；.护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。.记录客观、真实、准确、及时，完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。.转科或更改病危（重）医嘱时，要保持书写的连续性，包括转科前后的记录。同一种记录单连续记录内容及页码。（二）护理记录的主要内容：.生命体征；.护理问题、实施的护理措施及效果评价；.特殊用药及因病情变化而使用的临时用药；.术前护理记录；.术后护理记录；.出院护理记录；.出入量记录；.护理查房记录；.护理会诊或讨论记录。（三）一般患者护理记录：除了生病体征和出入量记录外，以下环节包括入院、术前、术后、转出、转入、出院、死亡、特殊用药及病情变化使用临时用药时必须书写护理记录。常规用药及治疗护理措施不需要记录，如常规使用抗生素、护理常规等。（四）危重患者护理记录：当有病危（重）医嘱时，遵照危重护理记录书写要求进行护理记录。除了一般患者护理记录要求的环节和内容外，每班至少记录l次，病情变化时随时记录。专科监护室危重病人仍使用各专业《监护记录单》。（五）生命体征的记录要求：病危患者至少每4小时记录一次体温、脉搏、呼吸、血压，若医嘱监测血压频次小于4小时按医嘱监测记录；持续心电监护每2小时记录一次监护参数；一般患者遵医嘱和护理常规监测生命体征记录。（六）病情变化使用临时用药时，需记录用药原因、药物名称、用药时间、剂量、用法及用药后的反应等。（七）术前护理记录要求：应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患者交待的注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等。（八）术后护理记录要求：应重点记录患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况及护理措施等。（九）转科/转院护理记录要求：应记录转出日期、患者目前情况及注意事项等。（十）出院护理记录要求：应记录出院日期、患者目前健康状况及出院指导等，应在患者出院24小时内完成。（十一）死亡护理记录要求：应记录对患者进行的临终护理和配合抢救经过。（十二）出入量记录要求：.入量：包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。.出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，必要时还需记录颜色、性质等。.每班小结出入量，大夜班护士于7:00总结前24小时出入量，记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。.病危（重）、记出入量医嘱患者转科时，出入量要有“转出小结”，下面划双横线。转入后如仍为病危（重）、记出入量者，转入科室出入量应累加转出科室的出、入量，记录为“转入入量”、“转入出量”