心律失常总结课件

张娟心律失常1张娟心律失常11.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求21.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则3344

心律失常Cardiacarrhythmia——心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动顺序和次序的异常。5心律失常5心律失常（arrhythmia）分类(classification)

冲动形成异常

窦房结心律失常窦速，窦缓，窦不齐，窦性停搏被动性逸搏、逸搏心律（房、室、交界性）主动性期前收缩（房性、室性、交界性）异位心律阵发性心动过速心房扑动与颤动心室扑动与颤动冲动传导异常

生理性干扰及房室分离病理性S-AB、IAB、AVB、IVB

房室间传导途径异常WPWSyndrome 6心律失常（arrhythmia）分类(classificat发生机制(mechanism)冲动形成异常——

自律性增高:心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多

触发活动:局部儿茶酚胺增多、低血钾、高血钙、洋地黄中毒冲动传导异常——

折返激动:

条件：①双通道,闭合环；②单向传导阻滞；③缓慢传导；④再激动7发生机制(mechanism)冲动形成异常——7房室结双径理象及折返8房室结双径理象及折返8心律失常的诊断病史(history)体格检查(physicalexamination)心电图检查(electrocardiography)

常规心电图（normalECG）动态心电图（HolterECGmonitoring）食管心电图（esophagusECG）

运动试验信号平均技术(signal-averagingtechnique)

心室晚电位(lateventricularpotential)临床心电生理检查诊断性应用治疗性应用判断预后9心律失常的诊断病史(history)9窦性心律失常窦性心动过速（sinustachycardia）心电图检查(ECGrecognition)①符合窦性心律的特点;②HR超过100（100～180）次/分;③逐渐开始和终止;④刺激迷走神经减慢，停止恢复临床意义(clinicalfeatures)

生理性：吸烟、活动或激动；病理性：发热、甲亢、贫血、休克、CHF；药物性：肾上腺素、阿托品

治疗(management)一般针对原发病及诱因治疗，必要时受体阻滞剂10窦性心律失常窦性心动过速（sinustachycardia特征：窦性P波规律出现，频率为101～180次/分11特征：11

窦性心动过缓（sinusbradycardia）心电图检查(ECGrecognition)

①成人窦性心率<60次/分；②常伴窦性心律不齐（不同PP间期差异＞0.12s）临床意义(clinicalfeatures)

①生理性:青年、运动员与睡眠；②病理，颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻黄；③药物，拟胆碱药物、胺碘酮、阻滞剂、普罗帕酮、钙通道阻滞剂、洋地黄；④窦房结病变，急性下壁心肌梗死治疗(treatment)

无症状无需治疗。出现心排血量不足表现:阿托品、麻黄素、异丙肾、起搏器。12窦性心动过缓（sinusbradycardia）12特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）13特征：窦性心动过缓（sinusbradycardia）13

窦性停搏（sinuspauseorsinusarrest）心电图表现(ECGrecognition)

正常PP间期显著延长的间期内无P波产生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。临床意义(clinicalfeatures)

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏可发生窦性停搏。此外，AMI、SN变性与纤维化、脑血管意外等；洋地黄、奎尼丁、钾盐、等亦可引起窦性停搏。治疗(management)

参照窦性心动过缓。14窦性停搏（sinuspauseorsinusarr特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏15窦性停搏15

窦房传导阻滞（sinonatrialblock）

概念

窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。见于迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性AMI、心肌病、洋地黄、高血钾等。心电图表现(ECGrecognition)：第一度和第三度SAB体表心电图难以诊断。第二度SAB分两型:

莫氏（Mobitz）Ⅰ型—文氏（Wenckebach）阻滞：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，与窦性心律不齐鉴别

莫氏Ⅱ型阻滞：长PP间期为基本PP间期的整倍数。SAB后出现逸搏或逸搏心律。治疗(management)：参照病态窦房结综合征。16窦房传导阻滞（sinonatrialblock）16病态窦房结综合征概念

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,病窦综合征）——窦房结病变功能减退，多种心律失常的综合表现。病因

①窦房结(SN)病变；②SN周围神经、心房肌或SN动脉供血；③迷走神经张力；④抗心律失常药物。17病态窦房结综合征概念17

临床表现

①头晕、黑朦、晕厥是病窦综合征的主要表现；②有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等。心电图特点

①持续而显著窦缓（＜50bpm）；②窦性停搏与窦房阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓-过速综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）；⑤未用抗心律失常药物情况下，房颤伴室率缓慢、或发作前后有窦缓和（或）第一度AVB；⑥房室交界区性逸搏心律。18临床表现18191920202121

心电生理和其他检查心电图最基本的表现：心动过缓，部分表现为慢-快综合征动态心电图监测

固有心率测定

心得安(0.2mg/kg)静注后10min,阿托品

(0.04mg/kg)静注，正常人平均值

101±11次/分，≤80次/分异常

阿托品试验静注阿托品1--2mg后，观察15min，最高心率＜90

次/min，提示窦房结功能低下

食管心电图窦房结恢复时间与窦房传导时间测定治疗药物治疗：阿托品，茶碱，沙丁胺醇。起搏治疗：安装永久起搏器是治疗心动过缓最有效的方法22心电生理和其他检查22房性心律失常

23房性心律失常23房性期前收缩房性期前收缩（atrialprematurebeat）起源于窦房结以外，心房的任何部位。心电图检查①提前P波，形态与窦性不同②P-R间期≥0.12s③QRS波形态通常正常④代偿间歇多不完全治疗①通常无需治疗，或祛除诱因；②伴明显症状或房早触发PSVT,予以治疗，选用镇静剂、阻滞剂、洋地黄、钙拮抗剂。24房性期前收缩房性期前收缩（atrialpremature特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）25房性前期收缩25房性心动过速房性心动过速（atrialtachycardia，房速)

连续3次或3次以上的房性期前收缩分类(classification)自律性房速(automaticatrialtachycardia)折返性房速(reentrantatrialtachycardia)紊乱性房速(multifocalatrialtachycardia)26房性心动过速房性心动过速（atrialtachycardi房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞27房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传28房性心动过速特征：28

治疗⒈房速合并AVB，心室率不快，不紧急处理。⒉心室率≥140次/分⑴洋地黄中毒引起①立即停洋地黄:心率不快，仅停药即可②补钾;③不能补钾，选利多卡因、苯妥英钠等。⑵非洋地黄引起①减慢心室率，洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂；②药物复律，ⅠA、ⅠC或Ⅲ类；③射频消融。29治疗29心房扑动(atrialflutter)病因

阵发性AF——无心脏病；持续性AF——常伴心脏病，

风心、冠心、高心、心肌病、心房增大、甲亢等临床表现

①房扑常不稳定,易恢复窦律或变为房颤②栓塞发生率低:因心房收缩功能仍存③按摩颈动脉窦减慢心室率，刺激交感神经或降低迷走神经张力—增快心率；④颈静脉快速扑动。30心房扑动(atrialflutter)病因30心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波）等电线消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1最明显,频率250～300次/min2.心室率与房室传导有关，可快或慢或正常,房室比例为2:1～4:1，多为150次/min，节律可齐或不齐,但多节律整齐；3QRS波正常31心房扑动（atrialflutter）特征：31

治疗

①治疗原发病；②直流电复律：是最有效的方法（＜50J）；③起搏超速抑制：食道调搏④控制心室率：维拉帕米尔、合心爽、洋地黄⑤药物转复：奎尼丁、心律平、胺碘酮⑥射频消融：用于药物治疗无效的顽固房朴32治疗32心房颤动(atrialfibrillation)病因

阵发性房颤——可见于正常人，情绪激动、手术、运动或急性酒精中毒时发生；持续性房颤——常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。临床表现

①症状受心室率影响,太快时可心衰或心绞痛②体循环栓塞:因心房失去收缩力,有附壁血栓③S1强弱不等，心室律极不规则，脉搏短拙。33心房颤动(atrialfibrillation)病因33中国：房颤患病大国SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.USA>3,000,000patientswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE>4,500,000patientswithNVAFCHINA>8,000,000patientswithNVAFJAPAN>1,500,000patientswithNVAFNVAF=非瓣膜性房颤

34中国：房颤患病大国SinghBN.EurHeartJ心房颤动与心血管危险房颤患者死亡率翻倍房颤患者脑卒中发生增加5-6倍，2/3是脑栓塞房颤患者心功能恶化，心衰发生增加5-6倍35心房颤动与心血管危险房颤患者死亡率翻倍35

房颤患者发生脑卒中的原因2/3以上是由于左房和左心耳血栓脱离导致的脑栓塞3636房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）37房颤的分类持续时间：37心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.心室率极不规则，多在100-160次/分。R-R间期绝对不等3.QRS波群通常正常，也可发生室内差异性传导38心房纤颤（atrialfibrillation）特征：3心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异39心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴房颤的治疗纠正病因和诱因复律及维持窦律（药物和非药物）控制心室率预防血栓栓塞并发症40房颤的治疗纠正病因和诱因40房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症41房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗41阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）42阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsuprave房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病43房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachy

心电生理检查

存在AVN双路径

①

(快)路径：传导速度快，不应期长；②(慢)路径：传导速度慢，不应期短。

③最常见慢-快型；④房早诱发与终止；⑤开始一定伴随房室结传导延迟；⑥心房心室不参与折返环；

44心电生理检查44临床表现

心动过速发作——突然开始与终止，持续时间不一；心悸、焦虑不安、晕厥、心绞痛甚至心力衰竭与休克；S1强度恒定，心律绝对规则。45临床表现

45房室结内折返性心动过速特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分46房室结内折返性心动过速特征：46心动过速时V1假r’IIIIIaVF假s’是AVNRTIIIIIINSVT47心动过速时V1假r’IIIIIaVF假s’是AVNRTI⒈急性发作期 ⑴刺激迷走神经颈动脉窦按摩；

Valsalva动作；诱导恶心；面部浸入冰水。治疗48⒈急性发作期 治疗48

⑵药物及其他①腺苷与钙通道阻滞剂：ATP或维拉帕米尔②洋地黄与受体阻滞剂：西地兰或心得安③ⅠA、ⅠC与Ⅲ类抗心律失常药：普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、施太可④其他药物：胆碱酯酶抑制剂(少用)、升压药⑤直流电复律：100～200J⑥经静脉心房、心室起搏，经食管心房起搏：不适宜电复律者可试用⒉预防复发

⑴药物预防：洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、心律平⑵射频消融术：反复发作或药物无效者首选49⑵药物及其他49房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（能前向传、逆传功能，在心电图可显示心室预激波）；隐匿性旁路（旁道仅能逆向传导）50房室折返性心动过速

（AVreentrytachycar房室旁路折返示意图51房室旁路折返示意图51预激综合征心电图存在预激以及有快速心律失常发作--预激综合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome，WPWS）WPW综合征患者中房室折返性心动过速是最常见类型，其中又分两种类型通过房室结前传，经旁道逆传称为正向型;反之为逆向型临床表现：

无症状，发作时伴阵发心悸、头晕、乏力52预激综合征心电图存在预激以及有快速心律失常发作--预激综合征预激综合征示意图53预激综合征示意图53

心电图表现

①窦性心律P-R间期＜0.12s；

②QRS波群＞0.12s，QRS波群起始部粗钝（波），终末正常;

③ST-T呈继发性改变54心电图表现5455555656预激综合征的分类WPW综合征(Kent束)(A型B型)Mahaim(马海姆)纤维James氏束57预激综合征的分类WPW综合征(Kent束)WPW预激综合征A型预激B型预激

P-R间期

0.12sQRS波群增宽

0.12s

波（QRS起始粗钝）

ST-T继发改变，与主波相反58WPW预激综合征A型预激B型预激P-R间期0.1治疗①无心动过速发作、或偶发但症状轻微：无需治疗②药物治疗：迷走神经刺激无效，首选腺苷或维拉帕米IV(AVN),也可用心律平、施太可或胺碘酮，不宜用洋地黄③同步直流电复律：100～200J紧急时用④射频消融：是预防发作的有效方法59治疗5960606161室性心律失常

62室性心律失常62

室性期前收缩（prematureventricularbeats）

病因

①正常人；②心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、机械刺激；③洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药；④电解质紊乱、精神不安、咖啡临床表现心悸、不适，甚至晕厥、心绞痛、低血压。听诊间歇。63室性期前收缩63室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二、三联律64室性期前收缩

（ventricularpremature

心电图特点

①提前出现宽大畸形QRS波，其前无相关P波；②QRS时间＞0.12s；③T波与QRS波主波方向相反；④配对间期恒定，代偿间歇完全；⑤二,三联律、成对、多形或多源、RonT现象、并行心律65心电图特点65室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主66室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗66室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）67室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：67室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂胺碘酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物68室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病68室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理69室性心动过速

（ventriculartachycardi室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者70室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病70室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）71室速心电图特征连续三个以上的室早71

宽QRS波型心动过速鉴别表—————————————————————————

室性心动过速室上性心动过速

—————————————————————————器质性心脏常有常无血流动力学影响常严重常不明显QRS波形态V1（R型）或双相RBBB

或V1～V6主波方向一致或预激图电轴左偏房室分离常有无心室夺获可有无室性融合波可有无对刺激迷走神经反应无效可终止或无效——————————————————————————72宽QRS波型心动过速鉴别表72室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获73室性心动过速

（ventriculartachycardi室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、

--B电复律手术RFCAICD74室性心动过速的治疗补钾，补MgSO474尖端扭转型室速尖端扭转型室速(torsadesdepointes,Tdp)

病因①电解质紊乱②Q-T间期延长③弥漫性心肌病变④先天性（左交感神经兴奋性↑）心电图

QRS波形态多变，围绕基线上下扭转频率160～280次/min

舒张晚期室性期前收缩诱发（长-短周期序列后）短阵发作75尖端扭转型室速尖端扭转型室速(torsadesdepoi

治疗钾盐、镁盐异丙基肾上腺素利多卡因先天性Q-T间期延长——苯妥因钠

β阻滞剂胸交感神经切断术76治疗76室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入77室扑室颤

（ventricularflutterand心电图特点

室扑呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150～300次/分。室颤的波形、振幅与频率均极不规则，正常QRS-T波群消失。78心电图特点

室扑呈正弦波图形，波幅大而规则，频率1室扑

图示一例扩张型心肌病患者发作室扑的心电图，ORS波宽大畸形79室扑

图示一例扩张型心肌病患者发作室扑的心电图，79房室传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。可在房室结、希氏束、束支、分支及普肯野纤维。病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱80房室传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricular房室传导阻滞（A-Vblock）按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；第二度Ⅰ型、Ⅱ型Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室81房室传导阻滞（A-Vblock）按严重程度分：81心电图特点(e