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文档简介

（一）训练登记儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监扌护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合型是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神致残原因□先天□早产□疾病□意夕M伤害□中毒□产伤□窒息其它既往医疗、康复情况□约物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学刖教育其匕家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭户口类别□农业户□非农业户享受医疗保险情□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗

况□享受医疗救助□无医疗保险□享受其它保险目前存在的主要障碍和困难康复医师或治疗师签名：年月日（二）训练评估时间项目第次第:第三第四次第次第六年年年年年年粗大动作头控翻身

坐爬站立行走手部精细动作认知言语能力沟通理解能力生活自理能力备（三）康复计划

注：自行续加页（每一个月记录一次）（四）康复训练记录记录日期：年月日训练人员签字:记录日期：年月日训练人员签字:注：自行续加页（每半月记录一次）（五）康复训练总结童康复训练：□显效□有效□无效长培训：□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意

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