TCD临床资料汇编

-.z......资料....综述自1982年挪威学者RuneAaslid等率先将经颅多普勒（TCD）应用于临床，其无创、价廉、可靠、便携等特点迅速引起了国外医学界的浓厚兴趣。最初，TCD被用来检测蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛，但很快它就在诊断脑供血动脉狭窄、判断侧枝循环建立、动态观察急性颅压增高和脑循环停止等方面得到充分肯定；到了20世纪90年代，TCD又在脑血流自动调节功能评估和脑血流微栓子监测等领域得到应用。从最初应用于神经外科和监护病房发展到今天广泛应用于神经外科、监护病房、麻醉科、脑动脉介入治疗中心和心脏及血管外科等临床科室。经颅多普勒（TCD）利用超声多普勒频移原理，通过发射超声波，接收血流信号的超声回波，检测出回波的多普勒频移，再利用快速傅立叶转换（FFT）就可以计算出血流的速度分布及相对运动方向。EMS-9U系统是配置了专业应用软件的高档经颅多普勒(TranscranialDoppler，TCD)超声系统，能无创地检测血管红细胞流动的速度，从而进行脑血管病变的诊断和研究，对颅和颅外多部位的脑血管进行检测。2MHz脉冲探头利用低频脉冲波获得颅主要动脉的血流频谱；4/8MHz探头利用高频连续波获得颅外颈动脉以及肢端动脉的血流频谱，通过软件对频谱计算分析进而得到以下参数：收缩期血流速度舒期末血流速度平均血流速度阻力指数博动指数心脏收缩峰值与舒期末值的比值频宽指数热指数心率利用频谱形态、声音以及以上上述参数，研究其所代表的生理和病理意义，经颅多普勒能对相当部分的脑血管病变进行判定，如血管痉挛和颅血管狭窄等。经颅多普勒系统的栓子检测软件能够进行栓子自动检测和记录，短暂监护软件可观察血流变化趋势，M波能判断血管阻塞等。临床应用早在60年代就有应用超声多普勒技术来探测血流速度，到80年代该技术发展到可以应用于颅大血管血流速度状况的检测。经颅多普勒已经成为一系列脑血管疾病的病因、发病机制、治疗观察和预后判断等不可缺少的重要工具。经颅多普勒系统可用于以下方面临床：血管痉挛和蛛网膜下出血；动静脉畸形的供血动脉；颅脑动脉狭窄；颅外脑动脉狭窄；侧枝循环判定；颅压增高和脑循环停止的判定；颈动脉膜剥脱术和血管成型术中的应用；脑动脉自动调节功能的测定；脑血流微栓子的监测，从而改善外科手术方式及判断药物疗效。TCD最初在瑞士的柏恩应用于蛛网膜下腔（SAH）出血后脑血管痉挛的诊断，并成为了SAH不可缺少的监测工具。动静脉畸形在TCD超声显象上以血流和直接压力改变为特征的改变，其供血动脉血流速度增加、搏动指数降低以及CO2反应性降低程度是判断短路严重性的指标，并且与短暂性神经功能缺失、手术切除过程中的出血量以及术后脑水肿和继发血肿机会的增加有关。TCD经颞、枕和眼窗可以记录到颅底Willis环动脉的血流速度，许多病理状态都可导致颅动脉血流速度改变，影响颅动脉血流速度的最常见情况是各种原因引起的血管狭窄。血管狭窄原因有：动脉粥样硬化、烟雾病、镰状细胞性贫血、血管炎、血栓或栓塞再通、炎症或肿瘤诱导的血管狭窄或延伸等。颅血管狭窄使得血流通过狭窄部位时，因血流量不变，血管管腔横截面面积减少，而导致血流速度增加。如果血管的直径减少到正常的一半以上，则其血流速度明显增加，因此，血流速度的增加可以直接提示各种原因导致的颅血管狭窄。80年代国外的研究和90年代国的研究，均证实TCD诊断颅动脉狭窄与DSA或MRA比较有很高的敏感性和特异性，可作为闭塞性脑血管病或脑卒中高危患者脑动脉狭窄或闭塞的一项可靠筛查手段。具有连续波和脉冲波的4MHz探头可用来检测狭窄程度超过75%以上的颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞。根据狭窄局部血流速度增快或消失、病变同侧大脑中动脉低平血流频谱以及侧支循环开放的依据，TCD不但可以诊断颈动脉严重狭窄或闭塞，而且，根据眼动脉以及颈动脉虹吸段血流方向和频谱形态，TCD尚能判断颈动脉闭塞部位，如位于起始部或眼动脉发出之后的颅段。对*些特殊部位的狭窄如右侧锁骨下动脉起始段狭窄，TCD诊断的敏感性超过血管造影（因右侧锁骨下动脉常位于无名动脉之后，故该部位狭窄易被正常前后位血管造影漏诊）。能进行颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞诊断是“经颅多普勒超声”一项非常有价值的贡献。正向频移提示血流方向朝向探头，负向频移提示血流方向背离探头，根据TCD所提供的此项参数，可以用来判段颅外大动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环建立情况，如颈动脉狭窄后依据同侧大脑前动脉的血流方向以及压迫对侧颈总动脉后狭窄侧大脑中动脉血流速度的变化可判断前交通动脉是否开放；锁骨下动脉狭窄后依据同侧椎动脉血流方向如正常方向、双向或反向可判断是否存在椎动脉-锁骨下动脉盗血现象以及盗血程度。80-90年代国外研究和90年代国研究已经证实TCD对颈动脉严重狭窄或闭塞患者侧支循环开放的判断与DSA比较有很高的敏感性和特异性，可作为颅外大动脉严重狭窄或闭塞后评估侧支循环建立的一项首选的无创检查方法。TCD所显示的是一个完整心动周期血流速度频谱形态，包括收缩期峰值血流速度和舒期末血流速度。舒期末血流速度代表的是舒期末远端血管床残余血流量，该参数反应脑血流阻抗。因此，当颅压增高达到一定程度，外周反射性血压增高的量小于颅压增高的量时，有效脑灌注压下降，舒期脑血流量下降，TCD频谱出现明显的低舒期血流速度的高阻力频谱。当颅压增高到使临界关闭压接近外周平均动脉压时，舒期血流频谱变形。在*一点上，当临界关闭压等于平均动脉压时，有效脑灌注压等于零，脑循环停止。国外研究已经证实TCD可用来监测进行性颅压增高和脑循环停止，脑死亡时典型的TCD改变有三种类型：振荡波、钉子波和无血流信号。5年前欧美的*些国家已将TCD作为脑死亡脑循环停止试验的辅助检查方法，我国2004年脑死亡诊断标准草案中也已将TCD列为脑循环停止的辅助检查方法。血流速度增加可以产生流量变化，若在给定时间颅血管直径没有改变，则可以计算出血管的相对流量改变，如脑自动调节功能及大脑皮质活动激发的血流状态改变，都可以通过相对应的CO2浓度或血压改变以及大脑皮层活动的血流分布反映出来。应用此原理，可以获得关于脑循环在正常与非正常情况下调节机制的重要信息。国外许多机构已逐渐将TCD用于监测颈动脉膜剥脱术。监测探头可以放置在单侧或双侧颞窗，不受外科手术的影响，持续记录同侧大脑中动脉血流。TCD较其他监测设备所具有的一个显著性优点是，它能提供与围手术期脑血管病相关的所有主要因素的信息，包括介入性和手术后栓子形成，夹闭过程所致低灌注，介入或术后血栓形成以及术后高灌注综合征。1990年Spencer等发现在血流过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被TCD检测到，表现为短暂出现在血流频谱中单方向的高强度信号，即微栓子信号。微栓子监测经历了几个发展阶段，从90年代早期实验模型研究哪些物质可以产生多普勒频谱中高强度的微栓子信号以及识别哪些病人中可以检测到微栓子信号，至90年代后期更注重于验证被检测到微栓子信号的临床意义。十年来大量临床研究发现有栓子源患者的脑血管都有可能监测到微栓子信号，并且已有不少研究证实微栓子信号能揭示卒中的栓塞机制，并能预测中风，近年来微栓子监测在评价抗血小板药物方面已经发挥它独特的应用价值。二十余年来，世界各地医学专家和学者对TCD的临床应用发表了成千上万篇文章。我们在此仅收集了19篇文献，覆盖了对经颅多普勒的主要功用综述及主要的临床预期应用，汇编整理如下。S/N作者文章名称主题备注1HUGHSMARKUS经颅多普勒经颅多普勒的主要功用J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry1999;67;135-1372DonaldG.Grosset,MDDimitriosGeorgiadis,MDAndrewW.Kelman,PhD用经颅多普勒检测微栓子经颅多普勒在检测微栓子中的应用(Te*HeartInstJ1996;23:289-92)3M.A.Sloan,MD,MS;A.V.Ale*androv,MD,RVT;C.H.Tegeler,MD;经颅多普勒技术的评价经颅多普勒检测技术的评价NEUROLOGY2004;62:1468–14814M.A.Chappell,S.J.Payne用经颅多普勒自动检测气体栓子检测过程中经颅多普勒对于气体栓子的辨别接途径方法DepartmentofEngineeringScience,UniversityofO*ford,O*ford,UK5C.R.Levi,StaffNeurologistandSeniorLecturer,经颅多普勒在缺血性中风的应用经颅多普勒是快速无创检测缺血性中风以及其他脑血管疾病的技术AustPrescr2001;24:137–40)6KaSingWong,MD;HuanLi,MB;用经颅多普勒检测病人脑血管狭窄、阻塞等疾病经颅多普勒是一项有效的技术来检测病人大脑血管的功能状态以及相关疾病Stroke.2000;31:2641-26477DirkW.Droste,MD;StefanLakemeier;ThomasWichter,MD;用经颅多普勒辨别侧枝循环的建立用经颅多普勒技术可以连辨别病人的脑血管侧枝循环的建立以及相关病症Stroke.2002;33:2211-2216.8KavianGhandehariMD●*,MaherSaqqurMD**,AshfaqShuaibMD**经颅多普勒技术在脑血管狭窄以及畸形中的应用经颅多普勒可以对脑血管病人的大脑血管狭窄等做出判断ArchivesofIranianMedicine,Volume7,Number3,2004:182–185.9JohannesSchenkel,BettinaKohlandRomanL.Haberl脑血管狭窄的检测以及诊断经颅多普勒被广泛应用于诊断大脑血管的狭窄等病症UniversityDepartmentofNeurology,StädtischesKrankenhausMünchen-Harlaching,Germany10PaulSymeisConsultantPhysician(LeadStrokePhysician),BordersGeneralHospitalandPart-timeSeniorLecturer,DepartmentofGeriatrics,UniversityofEdinburgh.经颅多普勒技术在缺血性中风以及微细血管阻塞的诊断经颅多普勒技术在缺血性中风以及微细血管阻塞的诊断AR•VOLUME4NUMBER4SEPTEMBER/OCTOBER200411RobertJ.Adams,DonaldJ.Brambilla,SuzanneGranger,用经颅多普勒技术对中风的诊断用经颅多普勒技术对儿童以及少年的中风预防以及相关研究2004byTheAmericanSocietyofHematology12K.RajamaniandM.Gorman经颅多普勒技术对中风的诊断经颅多普勒技术被广泛应用与中风的预防与诊断研究HoldenVascularLaboratory,DepartmentOfNeurology,HarperHospital,andDetroitMedicalCenter,Detroit,MI48201,USA13MichelT.Torbey,MD,MPH;Till-KarstenHauser,MD;AnishBhardwaj,MD;年龄对病人血管痉挛和蛛网膜下出血以及血流速度的影响研究不同年龄段人群脑血管的血管痉挛和蛛网膜下出血以及之后血流速度及其他参数的变化与联系(Stroke.2001;32:2005-2011.)14F.Proust,MD;F.Callonec,MD;E.Clavier,MD;J.P.Lestrat,MD;D.Hannequin,MD;经颅多普勒技术在脑血管痉挛诊断的应用经颅多普勒对脑血管痉挛的检测与监护有重要作用Stroke.1999;30:1091-1098.)15SaqqurM,DemchukAM,HillMD,DeanN,SchebelM,KennedyJ,BarberPA,ShuaibA.用经颅多普勒技术对颈动脉的检测经颅多普勒技术对颈动脉狭窄及其他症状的检测JNeuroimaging.2005Apr;15(2):138-43.16M.Mu¨ller,M.Hermes,H.Bru¨ckmann,andK.Schimrigk经颅多普勒在颈动脉狭窄和侧枝循环中的应用来判定经颅多普勒在颈动脉狭窄和侧枝循环中的检测与监护的准确性AJNRAmJNeuroradiol16:195–202,January199517H.Mast,MD;J.P.Mohr,MD;J.L.P.Thompson,PhD;A.Osipov,MD;S.H.Trocio,MD;S.Mayer,MD;W.L.Young,MD经颅多普勒对动静脉畸形的检测评价经颅多普勒对动静脉畸形的检测的精确性以及有效性Stroke.1995;26:1024-102718R.G.A.Ackerstaff,MD;K.G.M.Moons,MD;C.J.W.vandeVlasakker,MD;F.L.Moll,MD;F.E.E.Vermeulen,MD;A.Algra,MD;M.P.Spencer,MD经颅多普勒对颈动脉膜剥脱术导致的中风的监护经颅多普勒可以用于颈动脉膜剥脱术等手术的过程监护Stroke.2000;31:181719JOANNAM.WARDLAW,M.R.C.P.,F.R.C.R.,M.D.,RUTHOFFIN,D.C.R.,经颅多普勒常规检查可以检测蛛网膜下出血吗？常规的经颅多普勒在检测过程中可以检测到蛛网膜下出血等症状DepartmentsofNeuroradiologyandNeurosurgery,InstituteofNeurologicalSciences,SouthernGeneralHospital,Glasgow,UnitedKingdom功能对比EME公司是世界上第一家生产TCD的厂家，DWL也是世界上TCD的主要生产厂家。他们生产的代表产品EME8080及DWL*4均在全球围销售，并获得CE及FDA认证。以下为EMS-9U和这两个同类产品的主要功能对比：功能\机型美国力高利EME8080澳大利亚DWL*4德力凯EMS-9U用途2MHzPW检测有有有常规检测颅血管2MHzPW监护有有有短暂监护4MHzCW检测有有有颈动脉检测8MHzCW检测有有有肢端动脉检测16MHzPW检测有无无手术中检测，无菌栓子检测软件有有有血栓自动检测短暂监护软件有有有观察血流变化趋势M波功能有有有判断血管阻塞等可看出，EMS-9U的具有与EME8080及DWL*4相似的功能，可以满足主要的临床需求。局限与特点作为一个诊断设备，TCD有它的优势，也有它的局限与特点。TCD的局限：1）对血管狭窄程度不能作出非常准确的定量判断。2）TCD不能等同于DSA进行准确的定位诊断。3）TCD有相对不敏感性。-TCD仅能诊断大于50%的狭窄-对颅动脉，TCD仅能探及到脑基底动脉部大动脉TCD需要经过培训的比较熟练的技师来操作。通常约有5%-10%的病人无法通过他们的颅骨来得到相关的TCD血流信号。TCD、MRA（核磁共振）、DSA（数字减影）诊断血管闭塞性病变的优缺点：TCD优点：-经济、操作方便、无创-可重复检查，适宜动态观察缺点：-对操作者技术要求高-不能提供组织的形态学结构-检测围仅限局于脑基底部血管，难以探及二级以上血管。-不能诊断轻度血管狭窄（程度<50%）。MRA特点：-无创、较TCD费用高。-多方位成像，可直观的显示血管影像，相似于DSA。-对血管狭窄性病变有夸大现象。-仅能显示脑基底部血管，相似于TCD。DSA特点：-诊断血管狭窄的金标准。-有创检查、价格昂贵。-需要专门设备和专业技术人员。-仅用于需要手术的患者，难以作为常规筛查工具。-*些方面和TCD互补。TCD的风险：TCD作为一个超声诊断设备，与彩色超声多普勒等设备一样，存在着超声波对人体的潜在风险。大能量的超声波可引起人体组织升温并有机械作用力。故在使用中应严格控制超声波能量，尽量使用小的能量来获得清晰的图谱。采用TI、MI等指数可以提示热能及机械能的大小，尽量保障患者和操作者的安全。超声诊断设备应用于临床已有三十余年历史，目前还没有关于超声波对人体有明显损害的报道。总体来说超声诊断设备是安全的。总结TCD问世二十余年来，已在临床上得到了广泛应用。虽然有一定的局限及风险，但其给患者及医学进步带来的巨大利益是不可否认的。总体而言，利益远大于弊端。随着TCD应用领域的不断拓展，仪器功能不断完善，它的临床应用和科研价值得到越来越多的肯定和重视。协和医院神经科高山2005-7-31作者简介高山女出生日期：1964年5月27日出生地点：省号：7112Email:gaoshanpumch.ac.学历资格：1981年9月-1987年7月大学医学部，获医学学士学位1999年9月-2001年12月中文大学研究生院，获理学硕士学位进修情况：1995年：中文大学威尔斯亲王医院科学习6个月2000年：德国Monster大学临床医学院神经科学习1个月工作情况：1987年-1993年：协和医院神经科住院医师1993年-1999年：协和医院神经科主治医师协和医院神经科副教授研究领域1、脑血管病；2、脑血管超声；3、脑血管病影像学。已发表文章：国一级杂志发表第一作者中文论文13篇（1998-2004；第二、三或四作者论文22篇（1997-2004）。国或国际英文杂志发表第一作者论文4篇（1999-2004），第二、三或四作者论文7篇（1998-2004）。著书：参与编写：脑动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、颅压增高和脑死亡、椎基底动脉供血不足的经颅多谱勒超声检查，《血管和浅表器官彩色多普勒超声诊断学》，建初等主编，医科大学和中国协和医科大学联合和，1999年，79-86。脑血管疾病，《脑部疾病诊断治疗学》，彦方和舜伟主编，中国协和医科大学，2003年，908－967。脑血管疾病和TCD的检查和诊断,《神经病学诊疗常规》，丽英主编，中国协和医科大学专著：《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》，高山和黄家星编著，中国协和医科大学，2004年11月出版。《中风156问》，高山和荫昌编著，中国协和医科大学，2004年，再版中。（中文）高山，丽英。急性缺血性脑血管病的溶栓治疗，中华医学杂志，2005，85（2）：137－138。高山，黄一宁，俊艳等，锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系，中华神经科杂志，2004，37（2）：139-143高山，黄家星微栓子监测在颅外大动脉狭窄病人中的应用中国神经精神疾病杂志2004，30（1）：74-75高山，黄家星，黄一宁等，颅大动脉狭窄的检查方法和流行病学调查，中国医学科学院学报2003，25（1）：96-100高山，黄家星，黄一宁等，动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制，中华神经科杂志2003；36（2）155-157高山，黄一宁，金征宇等，经皮血管成型术治疗锁骨下动脉盗血综合征的疗效观察，中华神经科杂志，2000，33（4）：231-233高山，黄一宁，金征宇等，颈动脉严重狭窄或闭塞患者颅侧支循环的建立――经颅多谱勒超声与数字减影血管造影的对照研究。中国超声医学杂志1999；15（4）：283-286高山，黄一宁，汪波等，45岁以上头痛患者脑血管严重狭窄或闭塞性改变，中国神经精神杂志，2000；26（10）：40-41高山，黄一宁，汪波，经颅多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合症治疗及随诊中的应用，中华超声影像学杂志，2000；9（5）：297-299高山，黄一宁，汪波，颈动脉严重狭窄或闭塞后颈总动脉和颈动脉虹吸部的改变，中国超声医学杂志，2000；16（4）：274-276高山，黄一宁，汪波等，颈动脉闭塞性血管病颅脑血流改变与临床表现的关系，中国神经精神杂志，2000；26（6）：334-336高山，黄一宁，洪霞等，持续植物状态，脑死亡和闭锁综合症的经颅多普勒超声改变。中国超声医学杂志1998；14（12）：26-28高山，黄一宁，汪波。脑死亡的经颅多谱勒超声改变，中华急症医学1998年；7（20）45-47高山，黄家星，黄一宁，第二届世界华人神经病学学术研讨会及第十四届脑科学会周年学术会议纪要，中华神经科杂志，2002年，35（5）：310－312黄一宁，高山，汪波，闭塞性脑血管病的TCD与脑血管造影的比较，，中华神经病学杂志，1997；23：364-365黄一宁，高山。迟发性放射脑病与血管病变。医学杂志，1997；19（1）：54黄一宁，高山，朴虎男等，颈动脉夹层动脉瘤的临床与超声改变，中国神经精神疾病杂志，1997；23：364-365黄一宁，高山，黄颜等。TIA患者的颅外血管狭窄，中国医学科学院学报，1995；17（40）：286-290黄一宁，高山，颅外血管狭窄的经颅超声多普勒检查，中国超声医学杂志1996；10（TCD专集）：54-57汪波，高山，俊艳等，无症状人群脑血管狭窄的调查，中华流行病学杂志，1998；19（6-B）;344-347朱以诚，高山，愈肖一，慢性肝病患者的头颅MRI改变，中华神经精神疾病杂志，1999；25（5）；317朱以诚,高山,秀琴,洁浩，轻-中度血管性痴呆患者的头部影像学与认知功能障碍的关系，中华老年心脑血管病杂志，2000年05期黄一宁，重林，高山等，锁骨下动脉盗血综合症的TCD与DSA改变，医学，1996；18：7-9汪波，黄一宁，高山颈动脉系统血管狭窄可能是眩晕的病因，中华神经科杂志，2000：12（6）：380-381汪波，黄一宁，高山锁骨下动脉盗血的椎动脉和挠动脉血流分析，医学，2001；23（5）：259-261俊艳，汪波，高山等，应用TCD检查头晕和眩晕患者脑血管狭窄，中国超声医学杂志，1999；15（1）：52-54徐蔚海，黄一宁，高山等，OCSP分型对超早期动脉荣栓治疗的价值，中国神经精神疾病杂志，2003年；29（3）：177-179。晋福，黄一宁，金征宇，高山等，颈动脉狭窄患者超声，其他影像学及外科手术所见，中华超声影像学杂志，1998；7（4）：199-202俊艳，黄家星，宇亮，高山。无症状微小脑出血的研究，中华神经科杂志2002年01期柳扬,黄一宁,汪波,高山,伍婷婷,丁德云，高血压和糖尿病患者颅脑动脉狭窄的观察，中华医学杂志，2001年22期金征宇,青,黄一宁,丽英,宁,巍,杰,高山,叶健,徐蔚海,芳俭,王乐英,君,戴建平，急诊动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗死，中华放射学杂志，2002年，08期青,金征宇,黄一宁,宁,巍,杰,丽英,高山,叶健,徐蔚海,君,戴建平，动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗死的长期疗效，中华医学影像学杂志，2002年，06期黄宇光,徐仲煌,秀华,罗爱伦,黄一宁,洪波,高山，经颅多普勒脑血流速率监测在麻醉手术期间的应用，临床麻醉学杂志，1998年05期黄宇光,徐仲煌,秀华,罗爱伦,黄一宁,洪波,高山，麻醉诱导期间咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯及硫喷妥钠对脑血流速率的影响，中华麻醉学杂志，2000年04期徐仲煌,黄宇光,秀华,罗爱伦,黄一宁,洪波,高山，异丙酚-阿芬太尼静脉麻醉和七氟醚-氧化亚氮吸入麻醉对脑血管CO_2反应性的影响，中华麻醉学杂志，2000年07期金征宇,青,宁,巍,杰,黄一宁,高山,戴建平，经皮穿刺锁骨下动脉腔成形术，中华放射学杂志，2001年07期（InEnglish）GaoS,HuangYN,Hong*,etalTranscranialDopplercharacteristicsinpersistentvegetativestatus;locked-insyndromeandbraindeath.ChineseMedicalSciencesJournal,1999;14(4),211-214GaoS,WynnieLamandYLChanatal,TheoptimalvaluesofflowvelocityontranscranialDopplering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