诊断慢性心衰检测BNP新方法

诊断慢性心衰检测BNP新方法：慢性心衰的临床表现纷繁复杂，很容易与呼吸系疾病及心脏的其他疾病混淆，单纯的体格检查和一般经验诊断的误诊率高。其诊断过程中受主观因素干扰较多，难以进行严格划分，不能有效地使病情评价更符合实际，客观性不强。尽管临床有超声心动图检查简便、廉价，但对于某些老年、肥胖和肺气肿患者来说诊断较为困难。2000年11月，美国食品和药品管理局（FDA）通过并批准了一种有效、简便新的慢性心衰检测方法，即B-型促尿钠排泄缩氨酸（BNP）含量检测。近年来国内推行检测BNP方法诊断慢性心衰收到了满意效果。BNP主要起源于心室肌，是对心室膨胀的应激产物。美国科研人员发现，正常人群组的BNP含量非常低，一般在30皮克/毫升左右，左心室功能紊乱者的BNP有所升高（141皮克/毫升），而慢性心衰患者的BNP含量非常高，达1076皮克/毫升。研究资料显示，随着慢性心衰心功能分级级别的提高，BNP水平也随着不断增高。国内医院在2002年9月至2003年9月检测，其准确度基本保持在93%左右。目前国际上较为公认的是诊断慢性心衰分级的参考值是：I级心功能：BNP为152±16皮克/毫升；II级心功能：BNP为332±25皮克/毫升；III级心功能：BNP为590±31皮克/毫升；W级心功能：BNP为960±34皮克/毫升。BNP在心衰诊疗中的应用价值同济大学附属肺科医院心脏科梁雨露博士作者:梁雨露1981年deBold等给大鼠注射正常心房肌匀浆可引起利钠利尿的研究工作导致了心房利钠肽（ANP）的发现。此后，相继发现了结构和生物学特性相似的其他肽类，按英文字母次序命名为BNP、CNP和DNP，统称为钠利尿肽家族（1）。BNP于1988年日本学者首先从猪脑中分离出来，因而命名为脑钠钛（BrainNatriureticpeptide）（2）。后来发现脑、脊髓和心肺组织均可分泌BNP,但左心室是主要分泌场所，故又称为B型利钠肽（B-typeNatriureticpeptide），简写仍为BNP。人BNP是由32个氨基酸组成的肽类激素，其基因定位于1号染色体短臂远端、紧靠ANP基因位置的上游（1、2）。BNP是作为激素原合成的，称之为proBNP（BNP前体）。在受到心肌细胞的刺激后（例如,心肌细胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解为NT-proBNP和生物活性激素BNP。迄今，有关BNP的合成、储存、分泌、病理生理作用及其临床应用已有较多的研究，但对于临床诊疗中的应用价值仍有较多的争论，一些问题需作进一步的循症医学研究。NT-proBNP临床价值有研究显示，心室功能障碍患者的NT-proBNP含量会升高，而且含量与心衰的严重程度直接相关（NYHA,纽约心脏协会分级）。因为NT-proBNP是反映心脏功能的敏感指标，所以NT-proBNP水平升高预示着可能存在潜在的心脏疾病，需做进一步检测。从另一个角度来说，NT-proBNP含量正常基本上可以排除心功能受损。至少50%呼吸困难的患者有非心脏疾病的症状。由于症状是治疗的主要依据，所以这些不是心衰，但表现心衰症状的患者会被当作心衰患者来治疗，或由需要心脏病专家做进一步的评估。因此NT-proBNP可用于：排除有症状的其他患者，使其无须再咨询心脏病专家和接受治疗。避免对怀疑为心衰但并非心

衰的患者治疗过度。对于心衰患者的预后评估的价值尚不十分肯定。有研究表明，心衰患者NT-proBNP的升高水平与死亡率的上升及重入院的风险性密切相关。NT-proBNP升高是患者疗效的独立标志物，比左心室射血分数（LVEF）和VO2峰更有意义。因此，NT-proBNP能用于鉴别患者是否需要加强治疗，并跟踪检测具有高死亡或重入院风险性的患者，以此来对心衰患者进行危险分级。有研究报导，NT-proBNP可用于指导心衰的治疗。大剂量的药物治疗心衰后，血清或血浆的NT-proBNP水平会下降，以NT-proBNP水平来指导药物治疗，不仅减少了心血管事件的总发生数，而且与临床知道治疗方案相比，延迟了首次发生心血管事件的时间。因此，依据NT-proBNP水平指导临床治疗，是一项有效的心衰治疗措施。有些表现心衰症状的患者可能认为自己没有得到足够的治疗。但是，如果这些患者的NT-proBNP水平正常，可能就意味着这些患者已经受到适当的治疗而无须强化治疗（避免“治疗过度”），因为他们的症状可能与心衰无关。但是目前的TIME-CHF研究揭晓新的循症医学证据。新近正式公布的TIME-CHF研究（IntensifiedversusStandardMedicalTherapyinElderlyPatientsWithCongestiveHeartFailure）对此进行了探讨，其结果已于2009年1月28日发表于JournaloftheAmericanMedicalAssociationoTIME-CHF研究旨在评估以BNP水平与临床症状指导治疗与仅根据临床症状指导治疗对心力衰竭患者预后是否有不同影响。其结果显示BNP作为心衰诊断很有指导价值，但BNP指导心力衰竭治疗的时机尚未成熟。结论：虽然中国慢性心功能不全诊疗指南，欧洲和美国指南都认为BNP作为心衰诊断很有指导价值，但BNP指导心力衰竭治疗尚不能肯定。BNP是近年来最受关注的心血管生物学标志物之一，美国心脏病学院也为此颁布了BNP共识，特别提出9大要点。共识1：关于BNP检测实验室应具备24小时检测BNP的能力，中心实验室/床旁测试均可；检测周转时间（TAT）应小于60分钟。TAT是指从采集标本到临床医生得到检测结果的时间。在检测BNP时，应考虑实验室间及个体变异，包括性别、肥胖、肾功能等。NT-proBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换。共识2：BNP有助于鉴别急诊呼吸困难病因BNP对急性呼吸困难患者具有鉴别作用。因此，对新发呼吸困难患者在了解病史、体格检查、心电图检查的同时应检测BNP（见图1）。目前研究已证实：BNP水平随年龄升高而升高，而且受性别、病变病理状态和药物治疗的影响，BNP的分析应用时应结合临床。如果BNPV100pg/ml,其阴性预测值为90%，心衰的可能性极小。如果BNP>500pg/ml，其阳性预测值为90%，心衰的可能性极大。4•当BNP值介于100~500pg/ml时，应该考虑以下的情况：患者可能存在潜在的心功能不全；右心功能不全，如肺心病；急性肺栓塞或肾衰竭。5.患者出现心衰，而BNP水平正常或低于预期值，可见于以下情况：突发性肺水肿，症状发

作在1~2小时内；乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全；肥胖［体重指数(BMI)>30kg/m2］。BNP所提供的补充信息可帮助医生客观地判断心衰严重程度，有助于作出入院、转院或从急诊出院的判断。呼吸囲邁J&者呼吸囲邁J&者1心电圏，BFQP水平SBP>90mmHg的心養直寺的洽■疗器迪：对子谨性脅病和肺充血恚證，若宙利尿剖毎祭砂立駄:时于高血住恚老,奄噹细加血诗扩怎剂；耐于牡彖苹良的憲老，琴常璃加心肌吸编力BNPBNP>S<X>pg^mlBNPBNP>S<X>pg^ml^S：<X3PD,廉缺冬剧扯肺炎，败血症临床可癡心衰竝心袁憔史临床可廢心衰心衰可能性4講疔^融；^S：<X3PD,廉缺冬剧扯肺炎，败血症临床可癡心衰竝心袁憔史临床可廢心衰心衰可能性4講疔^融；琴常：利尿剂；如肺鳶衣，哎由茲劝力学不输足，Of>1.5p^mL肌辞宙隊险畑E押Eg肃空氯"0m^dL君熄廉用奈商盒駄Jt于S8P<^DmmHg或怖克M心盍恵老的辑用苫谑:考嗥:利尿剂，縮血第葩,扩血音弱，奈醇盒駄酣f美国心赧病学院圖？共识》椎荐的急逡呼騒函議患者的詮洁癒程py-ACjJ共识3：BNP与舒张功能不全BNP还可用于评价检测舒张功能不全。BNP水平增高，如同时存在舒张期充盈异常，则舒张功能不全的可能性极大。去除年龄对BNP的影响后，BNP水平增高的老年患者舒张功能不全的可能性较大。共识4：合并疾病对BNP的影响慢性肾功能不全(eGFR<60mL/min)时BNP升高，用于判断心功能不全的界值为200pg/ml。NT-proBNP与GFR的相关性大于BNP，当eGFR在60〜90ml/min时，NT-proBNP即可升高。当eGFR低于60ml/min时，NT-proBNP可能显著升高，这种情况下NT-proBNP用于评估心衰的价值尚不确定。确定透析患者的正常BNP基线水平特别重要，因为基线水平改变反映了肾血流量的改变。因而,血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量的总体情况。到目前为止没有明确的证据表明，在血液透析期间BNP水平有助于预测血液透析患者的运动时限。在肾功能不全时，BNP有助于确定透析治疗的强度。

共识5：BNP与肺部疾病约20%的肺部疾病患者BNP水平升高，提示同时存在心衰，或呼吸困难的真正病因为心衰而被误诊为肺部疾病。肺栓塞患者中1/3存在BNP水平升高，这些患者右心室压力高，死亡率亦高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但对预后判断有意义，特别是当心脏肌钙蛋白（cTn）水平也升高时，预后较差。慢性肺动脉高压患者BNP水平的意义仍有待研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100〜500pg/ml之间。共识6：BNP与肥胖BMI>30kg/m2的肥胖患者BNP水平低，解释这类患者的BNP水平时需注意。对肥胖的心衰患者，连续测定BNP水平，仍然可能作为心衰诊断的指标。共识7：猝死、ACS和冠心病患者的BNP检测BNP是心衰死亡率的独立预测指标。BNP随时间改变与患病率和死亡率相关联。很多研究表明，BNP水平可预测心源性猝死。因此，BNP水平可帮助临床医生进一步对患者进行分层。其他的生物标志物（cTn和C反应蛋白）与BNP检测联合应用，可提供更准确的信息，以判断患者的病情。BNP和cTn联合应用，可确定与心衰和急性冠状动脉综合征（ACS）有关事件的风险，有助于筛选心衰高危患者，更合理地筛查不需要强化治疗的低危心衰患者。在ACS患者中，小幅度cTn水平持续升高提示心肌缺血反复发作。而BNP是“泵失灵”的标志物，与死亡及心衰进展联系更密切。联合使用这两个标志物可提高对患者不良事件危险的分层。将来，BNP将包含在多标志物同步检测方案中，包括cTn和C反应蛋白，每一项标志物都能够提供有关患者的预后信息。共识8：BNP用于筛选高危人群BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能不全。用BNP筛选高危人群，如既往心肌梗死、糖尿病、长期血压控制不良的高血压患者均有很大的价值。要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法。共识9：治疗后BNP水平未降低处理患者在住院期间不需要每天抽血查BNP水平。应在入院、充分治疗24小时后和预期出院时检测BNP水平。住院期间BNP水平没有降低则提示预后不良，建议考虑更积极的处理。点评中国人BNP的正常参考水平低于国外人群，而在心衰患者BNP的升高程度与国外人群相似。心衰患者用BNP进行诊断和鉴别诊断、评价心功能状态、判断预后、指导治疗等方面的研究结果均与国外研究结果相一致，该指标对于中国心衰患者同样具有客观性和敏感度，应成为临床应用的常规检测指标。此外在急性冠状动脉综合征（ACS）患者和猝死患者，BNP是预测心衰死亡率的独立指标。BNP随时间改变的趋势与患病者病情和死亡率相关联，可帮助临床医生更进一步地对患者进行危险分层，

为其提供更积极的治疗。BNP和肌钙蛋白联合应用可有效预测不良事件的发生，包括BNP、肌钙蛋白和CRP在内的多项心脏标志物同步检测方案能够提供进一步的有益信息。总结如下1•评估呼吸困难，用于急性呼吸困难的鉴别诊断在急诊的ICU病人当中，我们往往很难区分到底是肺部与纳音还是心脏原因引起的呼吸困难。通过鉴定BNP则可以区分二者。BNP如果小于100pg/ml基本上可以直接判断是非心源性的呼吸困难；BNP如果大于500pg/ml基本上可以直接判断为心源性。早期发现心力衰竭病人传统的检测方法很难或者说是几乎不可能在早期就能对CHF患者做出诊断。而BNP通过定量检测，用量化的标准，使得临床医师能够及早的发现和诊断心力衰竭病人，特别是在与早期心力衰竭临床症状相似的其他疾病的鉴别诊断时。心力衰竭病人的分层利用BNP检测可以更好的对CHF病人进行危险分层。因为BNP是一个血液检测的量化指标，这种量化的指标可以不受人为因素的控制，相对来说客观性较强。BNP值与美国NYHA心功能不全的分级标准密切相关。检测心力衰竭的治疗CHF病人的住院费用是一个很大的负担，超过了所有费用的一半。同时，CHF病人再再住院率也非常高。部分原因是我们在他们住院时未采取足够的检测措施，致使病人在病情还没有真正稳定。未达到等体液量之前就出院。提示心力衰竭病人的预后BNP提示心力衰竭病人的预后主要表现在两方面：（1）BNP的值过咼提示病人预后不良；（2）BNP值也可以作为心力衰竭病人治疗出院后的检测指标，而传统的医学很难或是没有办法对治疗好转后出院的心力衰竭病人进行监测。检测ACEI等心衰治疗药物的疗效急性冠状综合征（ACS）的评估筛选高危人群BNP测试可能有一定价值用于筛选高危的亚组人群，例如心肌梗死后、糖尿病。长时间血压未控制的高血压等疾病的高危亚组人群，强调超声检查