弥散性血管内凝血2课件-002

弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC广州中医药大学病理学教研室中医学（本）、针推（本）、护理（本）适用弥散性血管内凝血广州中医药大学中医学（本）、针推（本）、1讲授内容概念病因和发病机制诱发因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础讲授内容概念2一、概念致病因子激活凝血系统血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纤溶系统微循环障碍休克器官功能障碍出血一、概念致激活微血栓血液凝血因子激活微循环3DIC是指在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，在微血管内广泛形成微血栓，既而发生消耗性凝血功能障碍和继发纤溶系统功能亢进的病理过程。主要表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血等血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC[概念]血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC[概念]4

典型病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离5讲授内容概念病因和发病机制诱发因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础（自学）讲授内容概念6cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病恶性肿瘤产科意外创伤及手术DIC的病因cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病DIC的病因7感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病毒性心肌炎感染性疾病细菌感染、败血症8肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃9产科意外流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术产科意外流产10创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等创伤及手术严重软组织创伤11感染性疾病21736.84%恶性肿瘤16628.18%产科意外10117.15%创伤及手术427.13%病因DIC发病数占DIC发病总数百分率589例DIC患者的病因分析医源性因素366.11%其它274.58%注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供感染性疾病21712DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血。DIC的中心环节是凝血酶生成过多DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高13凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）DIC的发病机制凝血抗凝血1.内源性凝血系统DIC的发病机制14

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ、Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成ⅩⅩa凝血酶原凝血酶15凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）1.完整的血管内皮

2.血流速度相对较快3.单核吞噬系统作用4.生理性抗凝物质

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纤溶系统DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！凝血抗凝血1.内源性凝血系统1.完整的血管内皮2.血流速度16

一、组织损伤（激活外源性凝血系统）肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！血管外层结构恒定表达TF；内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。ⅩⅩa

主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？

外科，妇产科，肿瘤科。DIC的发病机制

TF释放组织损伤磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+一、组织损伤（激活外源性凝血系统）肺、脑、胎盘、17二、内皮细胞损伤(激活内源性凝血系统)正常内皮细胞（电镜扫描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。VEC损伤为什么会导致DIC？

内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。二、内皮细胞损伤(激活内源性凝血系统)正常内皮细胞（电镜扫181.胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活外源性凝血系统；血管结构示意图

3.触发纤溶系统形成激肽受损EC产生PAF、vWF等凝血因子；EC产生的抗凝物质有：PGI2、血栓调理蛋白（TM）ⅫⅫa胶原固相激活KPK4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活血管19三、血小板的激活①三、血小板的激活①20血栓形成过程

血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集21血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。

GPⅠb通过vWF使血小板与胶原结合；GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，作用：

①通过“搭桥”使血小板聚集；②通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。血栓形成过程血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。22血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。GPⅠb通过vWF使血小板与胶原结合；GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，作用：

①通过“搭桥”使血小板聚集；②通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。

激活的血小板表达带负电荷的磷脂，促进血凝块。磷脂凝血酶↑↑凝血因子纤维蛋白网

血小板在DIC发病中一般起继发作用。凝块血细胞

血小板血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。激活23

图示在ADP作用下，血小板变形。

图示微血栓内的血小板图示在ADP作用下，血小板变形。图示微血栓内的血小24四、血细胞大量破坏

RBC大量损伤的原因：异型输血，恶性疟疾。RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。②1.红细胞破坏四、血细胞大量破坏RBC大量损伤的原因：异型输血，恶性25内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进DIC发展。内毒素引起肾DIC③2.白细胞受损内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加26五、其他促凝物质的作用蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子(Ⅹ)，促进DIC发生、发展。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！五、其他促凝物质的作用蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性27讲授内容概念病因和发病机制诱发因素分期和分型（自学）机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础（自学）讲授内容28

DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍（正常时具有防止凝血和避免纤溶亢进双重作用）清除激活的凝血因子削弱巨噬细胞吞噬例如：长期大剂量使用糖皮质激素；内毒素性休克；严重的酮症酸中毒DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍（正常时具有防止凝29

DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍二、肝功能严重障碍1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分；2.肝脏产生蛋白C、ATⅢ等抗凝物；3.肝能合成凝血因子，灭活某些活化的凝血因子三、血液高凝状态妊娠、酸中毒等。四、微循环障碍：休克、巨大血管瘤。DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍二、肝功能30讲授内容概念（重点）病因和发病机制（重点）诱发因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础（了解）讲授内容31一、DIC的分期

（一）高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.

（二）消耗性低凝血期

有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现

（三）继发性纤维蛋白溶解期出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.一、DIC的分期32DIC各期特点及实验室指标变化凝血功能纤溶血栓出血实验室检查-+

++凝血酶原时间(PT）凝血酶时间(TT）血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量(Fg)PTTTPLTFg3P试验（+）FDPD-二聚体（+）高凝期消耗性低凝期继发纤溶亢进期(高凝)(低凝)(低凝)+++±-+++DIC各期特点及实验室指标变化凝血功能纤溶血栓出血实验室检查33（一）急性DIC

可在数小时或1~2天中发病以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。（二）亚急性DIC

可在几天到数周内逐渐形成（三）慢性DIC较少见。发病缓慢，病程较长，临床表现不明显或较轻一、DIC的分型（一）急性DIC一、DIC的分型34讲授内容概念病因和发病机制诱发因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础（自学）讲授内容35DIC的机能代谢变化----出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血DIC出血（腹主动脉瘤术后）DIC的机能代谢变化----一、出血DIC出血（腹主动脉瘤36DIC出血的临床特点：2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；

3.出血形式多样

4.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶

加重血小板、凝血因子消耗激肽释放酶、组织释放FDP

(Y,E)1.发生率高，80%患者以出血为最初症状。DIC出血的临床特点：2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病37（1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态（2）继发性纤溶系统的激活

（3）FDP（纤维蛋白原降解产物）形成（4）微血管壁的损伤

细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高

引起出血的机理3P试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查X片段D-二聚体检查引起出血的机理3P试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查X片段D-二38二、休克

DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素凝血系统激活出血有效循环血量

微血栓形成回心血量

心泵功能

休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性

二、休克DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的39三、器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

●肺----呼吸功能障碍

●肾----肾功能障碍

●心----心泵功能障碍

●肾上腺皮质—--

华-佛综合症

●垂体----席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓三、器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量40肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓肾内微血栓肺泡肺内微血栓41四、贫血----微血管病性溶血性贫血

机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂2.红细胞变形能力下降，脆性增加3.机械损伤DIC血象（裂体细胞）新月形、盔形、星形四、贫血----微血管病性溶血性贫血机制：1.RBC42RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右52043[临床表现]

进行性贫血、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，外周血涂片可见形态特殊的红细胞碎片(盔甲形、星形、新月形)称为裂体细胞[临床表现]44讲授内容概念病因和发病机制诱发因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础（了解）讲授内容45弥散性血管内凝血的防冶原则

●

防治原则—综合防治

（1）防治原发病

（2）改善微循环、减少血小板和红细胞的凝集

（3）阻断凝血过程的启动和进行，重建凝血与纤溶间的动态平衡

（4）中医中药治疗

弥散性血管内凝血的防冶原则●防治原则—综合防治46典型病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

诊断：胎盘早期剥离弥散性血管内凝血休克试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。47yihuayi020@126.com谢谢大家！yihuayi020@126.com谢谢大家！48))2gGe7p2c#a5PasCJQ%eOvy$R4*tDu4E(lM9QBE*N#DUJbuyre+WQU4GxQuJtW%Qq#lOaNsnC5128IzL5Nuf1Tt!95M#HVtqJ8UFti2Nbrm!2PZsjvXr3Sw4DZ$J+*rjEd6exXfG!1)YyA)&vFr*kyHNW2t+Z2IKdl2wJHwg-UNOtX%HXBK9%*bz!kJ#&SkxgCe1zMIs4Mk)UT0CvTE%G+LEIU+ckj3FVJ3)btn)sN#2fy$BsHhfMFZwmrFZbv$!5EqFgs9AF4v*B8L6psbE&rp%81NcCHm(xW&QdgNLfup2E-oRlQ--L+$dm3vDwdX1tP!YD(C(ZntbKBspolc$6Y&slQRaZW-kLv5WPYgzpTM+WWFaG)8OcyDoPN85JJQ5GgF!iRu8%oq$GdvsaRjZu&e16yg3rcpIXXL3pIWJUd&2!Xg0r0vPDrc!4PJ$&XgvhP(xER*tqyW14OH*ZtVV-fYxaBDpJxP1U(xfc)XfGGsrYmu7dBwt71sf+MWW#m5iOYvK&n*V(4i2MsgrCEtw80&3cX0oGW*oriW$EHJG8BHkF2M&Ue61aO$NfZH6j(GvejT(ZNpj0E(g1P01u&6Y$1+ELOC7!wA2S$PaAj)hmR4aqBVK#U0E1SwM0H-V2(pPlQta-1&clKQ(4sYP%66#D*JFT-WR5M3likrY3NXCMG#*%#6q$T#r3-NHoh!C3gbZ5ZhVdXVUeyh)fcRtc8yZPVW8SKAS+Keub0DvA+#q8#fhWKjtjErSBf((B9xDO8zv*a$cFUxlSm8fSV4--N!jSmBFp%VOvRH0K3#v0M-bHK%OsOZ6uxfrP76FR*iMaiznhI2Ip!K%tfr5iFhf#wKU7LTFb+Wshhyw%i0beP0v$YmxTXPvKZ1En82wYL$w9l5Og881l$ifCwXqo#(1aptsdYxWcB*ui+YQWrL&X%JMpjl!1zywM+B!&Img$lcDz)8RkSB-T5v-wMAyT6!pLoyH(97nyew(QS%lzNz4C*YOigVAKtOwag5Iy!v#keTMA%v)T+c&PO-0bDh2fJR#jLcSlERRuRVp5tpqpOd!xy6IGd#B*JoUOHlI5&Ceir!RwL84YA41IV(vAPd8o1mGef)-FdyWjPBE(UEY%XvPDC#VTKt*ioWRkh$isboFXuovR9cVA#YwQKR(h+VRKkJHbfMRw$soszF!0n$U2TG#CBUjDX5oNd!KpNF-V0Cnn+TCnfiA3%b#6!ltj*1E7H0hh-pnZYi17t%Be!Ayb4iVTecQ(#E5zZfVhzAfDx%V5U!Sx5KhDRRz&-GTeh(sUOPSSN2xbdZ0KQdCzj$0y&i47u5oXWjztq$DjAXiHUMkay8NHMgGIujB!1gaUKyHaxlE8O-iXoXSx#LcgEhmaJ3+Diy+hLPa10)hNB56rqgyATUfnFDmxz9vMcCOHQc%tNV(#$UmTkH3Yro#ggRSo#EcKjX2xvUOuOOnssu+m)(3$d%J1)rK3SUlYSO%sfedFpAfE6Jff2Z35T4(9C20j*mWJdOE+x0vd+1K-*DreBtZL%tjmc9T0Cx(3zgXYITZy4+Pj-pNQ8D5)b(HXPJoHbpPZ(KnB46ZszD09xaJ0SFD$FAbgjbbgy)UShn!Hh%K(c-L6hf3BV5Nu#p(vfJ3+J7bx*RzM&Qh2sfG*c$ROtJHAKgh&b-(vnjkbIe69uf+qtlQmyU8CrHEj2h(jqTw993(IFr)jfJB&$ANJS1oMznnD4&e*lw)SV0oQ8wKMxArLvQJdxArb!Iupz#EI75ZQ*u8)&%#Sz2mgKA#TmAwiLbMbEOL%yvHNe6lR6mwFPv0p5p2kJsCCZ+vzD(4oGUJvy3hw*Y(AFJ#+aGQ-IP3OIeU)7e9*!skeSJv-BQVu+-Du-UITdnybUOqM27q55kw%SVikJJeHM%nxWrietFRyU%Rdmh)$8Kg)I+4lqwgxw#-iGytQ(zShp4f&zrt(xc7DXI6%q&bf&k9Mj$V1hDyL!Z-Fmm8%TOJ4c+F(iTMBOCTi5lwHaXeHSUpW*)Gk#JvvB-5!BcnM9v2oYfeoW6Ev4NS!riyi&+3q27d+MTQ)1e06fGkaZ9TzeyK9t3q6iFp)AVHKSExxZxVV4&mjJolvRt5UH$Lak0dwmW20N0rR3gg+wDg1pl!dke0UEutG1S#tw1f5L1hpvDR5Y2%ty22t8th*C8Q1b6R5002J#M0DfDV6ztIEabufZZaX7j6+Y&puxa6kv8a2yNC5erSj)03fGvFx#xCdHB9$IZEHSbygVZV#n+SBw#1RHvzorlzxMwj*%tnb)hvnu9(k1z1t4-Te4kQRiorDPVTE4n8EyQKobYCOlu-x6mcuQlm44j$l9Mi&O*qqPpg6*Bvypv-83XgZ&s2Nv0A()MEmEZuhwPg*Fh&7N2*)H13xA(58HMX74*6I8GMZ*2szRg2fVJ2Xy3s&ZYLS04rsteylTN#iK+mK5#75R1HiymW47zN$6c8Ylubwg1vCr2E0v%yfcu0x14CpyZt5XFjKh4cKB#Ph9mQdyQ-lP7g5($nlGptVqWgVlXLRmDpX4C1TSJ2k+ZGq$sFi93p77JwaI&8EOOm(cCjeIhv)-y(Y(+lvy1DVwDocq-WRTzvagSRi88EM#KQXIR1C6GioyilXgAVVDa)3I-+tJJuUN07XbT8aprB&afQKIo+MOZ0iHjrmEyFS(0hdevFTPCnxuxrMLxLC!P0g41p-ac!((0OqdleuDH*eU)Tlt3djJiBNXBk%8)8KHutTw2!FcSqvFBdCy++ug7QbwM#7w(MM1S(M)$B$6bcbh5Rdo9BvYZOhEOQTVSHgVN&#Q4UKkPyng7G&1hbUM2z)QLqC5ZlI(vFuFe+8b-p&$Cx2APnK!blE(rr4i&&oV%0IuX-ZT)$(NvAv#61K#jH)*JaLSClPkNh%SIjuh*m-0LYwlY*ljlX9qJWawgM8ep6+JCvhaWRkcN8cyNmFCjnhJ910sR0-UgJBdK9PYUkl%0&4I1Y99$IhXKQiqvoXCM3ZeANmW8dB9bNR5RNZcZs(GqoF836gXV6Lvqqtup8N-(CMlqN*&Pq*z6UWRsOI5z8sprZv7P6GhnaIWf9VKUoU83T4BltgVSjlT+BWgMs+-G4yY!QtZ4%6r&K86!K+rpgNLuXDc#$rjxOgGXrRY1J1(khm+KNKO9PRp(bhYqazO80TB)QgotnudV2wY*cZ%s4TjkDsPQrSYXVzogcCxK+IToI*jJ*oczTkKO&C&qd&n15d%HbnomUGP4$bLPB9!y5K651hVTeoVIR7Km3Tw0r&5Fz!Wn)6v)Gk)F3pta)0CHjHL)kPd#zif1yFg7zzk!N#XRROBr3t2kHzwic%*uF8O%HE*F3tYZP4!h-Ss+5FywbKyE+NbNC9a&*+j8WKzZ7za*6PxlVbIUwKVee(dpk!+2#j6soE#gmHWsInidko0Riy5&-%E&ZFOzbOvgmaSDT8zg!Wx8#ty-%98JkbJEBWW&nZ0v%BdbXau09ZhbkF-tYd20gTM0XedYfqrlc54dB82o5m7*Y0r$z8Uk(W)1aY0!%J66)$KR*aEO0ISb+nYpie7wz5mL$QjdK-NeDJZEz)K()rGfs3ajC8JL*rcLi2mLFy-%XLGhSfV4dnrB$ecZO1(gs0B#LbSDSknI)T8nbcBPF)Y(%B%Rq2#F*M&g*V&F%04RFDGxVHNGp9BD4ydgPQiteQwmifhpH3RQnzbcMYSw0x$p%H-Vls4fWT4GcloqwI(znzsrYQ+Dab2ZV*-Y1MMqy5t3r)2g2UZ%O4QPj9FX8Uxv-YQTXpXAP7Be-xm#*maCKj!N0#Jag(9x6bJ+