糖尿病患者健康管理实施方案

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篇一：糖尿病患者健康管理项目实施方案

糖尿病患者健康管理项目实施方案：

为了切实做好我乡糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我乡实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》

一、目标任务

通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡糖尿病慢性病的发生和发展。力争在20XX年底前，全乡病人管理率达60%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到50%；管理人群血糖控制率达到100%。

二、项目内容

根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。

1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。

2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。

3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。

三、职责分工：

㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。

㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。

㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等）

㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

四、工作实施安排

㈠、项目启动阶段

1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。

2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。

3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。

4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。

㈡、宣传筛查建档阶段

1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。

2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。

3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。

4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。

5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在6月底、9月底和12月初进行一次随访，并填写随访表入档。

6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。

7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。

附件：

里潭乡糖尿病健康管理项目领导组

组长：黄正红

副组长：余召雁阳红安肖作迪

成员：唐艳芳刘俊军严红阳文芳

荣光黄木飞韩会姣敖会荣

里潭卫生院

20XX年3月

篇二：2型糖尿病患者健康管理服务实施方案

黄港镇2型糖尿病患者

健康管理服务实施方案

根据《国家基本公共卫生服务规范(20XX年版)》和《修水县促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标

（一）通过技术普及和推广，实现对2型糖尿病患者的健康管理服务，降低其并发症及死亡率。

(二)进一步促进我区2型糖尿病防治工作，提高广大居民对2型糖尿病防治重要性的认识，有效控制2型糖尿病，预防心脑血管病。

（三）掌握个体和人群2型糖尿病状况；对辖区内2型糖尿病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

三、服务内容

（一）２型糖尿病筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。

1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖压≥110mmhg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、应在2周内主动随访转诊情况。

2、若不需紧急转诊者，应询问从上次随访到此次随访期间的症状，并做好记录。

3、测量体重，计算体质指数（bmI），检查足背动脉搏动。

4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5、了解患者服药情况。

6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，

2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

7、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。同时告诉患者出现哪些

异常时应立即就诊。

（三）2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、服务流程

五、组织实施

（一）组织领导：成立2型糖尿病患者健康管理服务领导小组，组长由郑益清院长担任，副组长由熊鑫副院长担任，成员由郑祖国、匡美娟、朱梦瑶组成。领导小组办公室主任由郑祖国科长担任，具体负责此项目的组织实施工作。

（二）各相关医疗卫生单位都要成立组织机构，制定本辖区2型糖尿病患者健康管理服务实施方案，具体落实各项工作任务。

（三）2型糖尿病患者的健康管理由乡镇卫生院、村卫生室临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，各相关单位应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）乡镇卫生院、村卫生室可通过筛查和门诊服务等途径发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

（五）乡镇卫生院、村卫生室应加强宣传，告知群众服务内容，使更多的患者愿意接受服务，每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

篇三：2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案

2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案

为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（20XX年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔20XX〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔20XX〕354号）,制定本实施方案。

一、项目目标

通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。

到20XX年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。

二、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。三、服务内容（一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。

（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的适宜技术培训。市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。

（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范（20XX版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。

1.筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（bmI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。3.分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（四）及时上报各类管理信息。各基层医疗卫生机构在开展糖尿病患者健康管理工作时，要将管理信息及时录入健康档案，并通过全省信息年报系统统计上报各类管理数据和信息，提高2型糖尿病患者健康管理服务的信息管理能力和水平。

四、服务流程

五、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和

门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。六、组织实施

2型糖尿病患者健康管理服务工作是慢病患者管理工作和基本公共卫生服务的重要内容，卫生行政部门、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构要高度重视，统筹安排，互相协调，整体推进。

（一）省卫生厅负责基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务项目的组织、领导和管理，制定全省2型糖尿病患者健康管理服务工作绩效考核标准，协调、监督、管理项目的实施。全省综合基本公共卫生服务项目绩效考核工作按照《20XX年中央补助重大公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务督导考核项目甘肃省实施方案》执行，每年开展1次。

（二）省疾控中心负责对全省基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目糖尿病患者健康管理服务进行技术指导、督导检查、专项考核，每项工作内容每年至少独立开展1次工作，覆盖面达到50％以上的市州和30％以上的县市区。每次督导、培训、考核等都要有相应的工作记录，工作记录内容见附表。参与省卫生厅组织的综合性技术指导及督导检查。

（三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院要按照工作目标要求，保证各项工作任务完成。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的2型糖尿病患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评