高血压治疗我们应该知道什么

高血压治疗我们应该知道什么内容提要1高血压治疗的发展联合治疗方案的选择23最新临床试验证据972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告全球高血压患者人数我国高血压患者人数高血压及其合并症已成为

医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出的一大负担：2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿）2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%

1.AHA,2004KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5

19721973 19761980 1984 1988199319972003高血压指南的发展:JNC和药物治疗NHBPEP开始出现最早的指南28种药物

DBP

105

利尿剂JNCI43种药物

利尿剂,增加了b-受体阻滞剂

JNCIIIJNCIV

50种药物增加了ACEIJNCVI84种药物7种选择低剂量68种药物利尿剂/b-受体阻滞剂JNCVJNC7>125种药物利尿剂HRBlack,2003.JNC8(VIII)????2010NHBPEP:NationalHighBloodPressureEducationProgram,美国国家高血压教育大纲TOMHS

VAMONORxCONVINCE

ALLHATANBP2

LIFEHAPPHY

MAPHYINSIGHTNORDILCAPPP

STOP-2VALUE

ASCOT

ACCOMPLISH高血压相关临床研究HRBlack,2003.

1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2000-032004-08舒张期高血压是否需要治疗?治疗高血压的最佳方法?治疗老年高血压是否获益?治疗的目标?高危高血压患者的治疗?能否预防高血压?VA

CooperativeStudiesMRC-1

ANHBP-1EWPHEMRC-2STOP-1SCOPEHDFP

HOT

UKPDS

Syst-Eur

Syst-ChinaHYVET

SHEPTROPHY治疗高血压的最佳方法?针对高血压相关疾病患者的临床试验肾病血脂代谢紊乱糖尿病左室肥大CVA/痴呆心衰/

LIFE心梗后IDNTRENAALIRMA2ACCORDDREAMCAPTOPRILUKPDSIDNTRENAALIRMA2AASKHRBlack,2003.

1990-1995 1996-1999 2000 2001 2002 2003 2004-2008HOPE

ON-TARGET/TRANSCENDALLHATASCOTPROGRESSSCOPESOLVDRALESI-PRESERVE

EUROPAEPHESUS

VAL-HeFTSAVE

INVEST动脉粥样硬化糖尿病PROGRESS冠心病脑卒中高血压控制情况并不理想：

我国接受治疗的患者75%未达标2006年中国心血管病报告据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者血压不达标的原因发病机制的多元性肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%~60%）治疗依从性差治疗方案不合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题MesserliFH.AmJHypertens1999;12(8Pt2):86S-90S.2005中国高血压防治指南考虑：

治疗前血压水平

有或无TOD和危险因素低剂量、2药联合2者之间选择单药、低剂量未达到目标血压原药足量换成其他药物低剂量原联合药物足量增加第3种药物、低剂量2~3种药物足量联合2~3种药物足量联合ESH–ESC：高血压治疗流程足量单药TOD=靶器官血压明显升高高/极高心血管风险降低血压目标轻度血压升高低/中度心血管风险常规血压目标TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87Copyright©2007,withpermissionfromLippincottWilliamsandWilkins未达到目标血压JNC7指南Hypertension,2003;42:1221b“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”起始联合－得到众多权威指南推荐联合治疗的优点对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.起始联合治疗

大幅度提高患者血压控制率DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007#RASI/CCB目前血压控制率最高的大型临床研究内容提要1高血压治疗的发展2联合治疗方案的选择3最新临床试验证据β-阻滞剂不同种类降压药物间的联合ACEICCBARB利尿剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCBACEIβ-阻滞剂a-阻滞剂ESC/ESH2003ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。？如何选择联合治疗方案

证据！SOLACE－研究结果AmJHypertens2002;15:550–556*与基线相比P<0.001对于单用氨氯地平未充分控制血压的患者，给予氨氯地平/贝那普利联合治疗BP（mmHg）MSSBP（n=6408）△=15.6*MSDBP（n=6407）△=11.5*基线基线4周4周SOLACE－研究结果15.1*18.1*11.3*13.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20≥65岁（n=976）＜65岁（n=5431）

MSSBPMSDBP*与基线相比P<0.001AmJHypertens2002;15:550–556对老年患者MSDBP和MSSBP显著降低与基线相比时的平均血压△(mmHg)

联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%43%改善13%无改善42%完全改善2%恶化0102030405060708090改善没有改善

8515AmJHypertens2002;15:550–556SOLACE－研究结果水肿改善的患者(%)Messerli.AmJHypertens2001;14:978–9Weir.JClinHypertens2003;5:330–5动脉扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏毛细血管床与CCB相关的外周水肿发生机制ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制Messerlietal.AmJHypertens2001;14:978–9动脉扩张(CCB和ACEI)静脉扩张(ACEI)毛细血管床SELECT－结果意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646WHO/ISH高血压指南的修订

2004年第20届国际高血压学会

（巴西，圣保罗2004.2.12-18）

关于联合用药目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。

治疗方案的血压目标值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg氨氯地平5-10mg阿替洛尔50-100mg培哚普利4-8mg苄氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactoneaddLancet2005;366:895-906ASCOT所有病人有高血压伴≥3个CHD危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压年龄≥55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危险因素类型100ACEI/CCB联合治疗：

减少终点事件优于β-受体阻滞剂/利尿剂氨氯地平+/-培哚普利vs.阿替洛尔+/-苄氟噻嗪终点事件发生危险降低比例(%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD总冠脉事件总死亡总心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新发糖尿病肾损害13%10%16%23%24%30%15%********P<0.05DahlofBetal.Lancet.2005;366(9489):895-906CCB联合ACEI的降压方案可以更好的

控制中心动脉压CAFE研究首次在大型临床研究中证实：尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别这个发现连同在ASCOT研究中观察到的主要终点结果的显著差别,证实了:中心动脉血压是CV事件及肾脏事件独立的预测因素如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药物的“降压外收益”ACCOMPLISH研究

——联合治疗预防高血压患者心血管事件的研究

KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428ACCOMPLISH－全新的高血压研究传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，逐渐加药至血压达标ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始进行联合治疗

特定的联合治疗可以起到除降压作用外的靶器官保护作用JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428ACCOMPLISH－目标入组人群年龄≥55岁，不分性别和种族SBP≥160mmHg或目前正接受降压治疗有心血管、肾脏或靶器官损害的证据JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428贝那普利40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+氨氯地平5mg贝那普利40mg+氨氯地平10mg贝那普利20mg+氨氯地平5mg

ACCOMPLISH－试验设计*β阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14天第1天

1月

2月

5年筛选随机分组贝那普利40mg+HCTZ25mg自由加药*3月自由加药*贝那普利20mg+氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血压BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428血压随时间变化曲线收缩压0.9mmHgP<0.001舒张压1.1mmHgP<0.001血压（mmHg）时间（月份）JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428贝那普利+氨氯地平组贝那普利+氢氯噻嗪组ACCOMPLISH:血压控制率高达75.4%JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428P<0.001（平均血压控制率，滴定后结果）控制定义为血压<140/90mmHg基线控制率37.237.9ACEI/HCTZACEI/CCB控制率(%)10203040506070809072.475.4所有研究中血压控制率最高DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT临床试验%患者BP达标的比率*主要终点的KaplanMeier分析累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个CV事件/死亡出现的时间(天)p<0.001ACEI/HCTZACEI/CCB679552JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428主要终点事件0.51.02.0贝那普利+氨氯地平组更好贝那普利+氢氯噻嗪组更好JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428INSIGHT结果–硝苯地平与利尿剂之间

在主要次要终点上无任何区别！主要终点所有主要和次要终点累计事件率硝苯地平时间（月）时间（月）Co-amilozide硝苯地平Co-amilozide终点收益vs.平均动态SBP的启示：

ACEI/CCB是更有效的联合治疗方案JamersonK.ASHScientificSessions,SanFrancisco,CALate-breakingClinical