慢性心力衰竭中医证型及证侯要素分布规律研究

慢性心力衰竭中医证型及证侯要素分布规律研究

慢性心力衰竭的临床表现及发病特点属于中医学的“哮喘综合征”、“粘液饮食”、“水肿”、“心悸”范畴。随着生活方式的改变,慢性心力衰竭中医证侯也在发生着改变。近年来,中医学者对心衰的病因病机及治疗进行了不少有益的探索,显示出中医药治疗慢性心力衰竭的潜力和优势。但由于心力衰竭病机复杂,辨证者的思路和方法不完全一致,辨证标准至今尚未统一,以致目前临床分型十分繁杂,不利于临床深入研究和成果的进一步推广。因此,对慢性心力衰竭的中医证候标准化研究十分必要和迫切。本研究旨在探讨心衰中医证侯分布特点,为中医药防治心力衰竭提供相关的理论依据。1数据和方法1.1住院病历信息收集2009年1月~2010年8月新疆医科大学附属中医医院心血管专科确诊为慢性心力衰竭患者的住院病历共839例,均符合中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》、《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》及《中医临床诊疗术语(疾病部分、证候部分、治法部分)》。凡不符合纳入标准或资料不全等影响判断者均予排除。1.2资料收集和管理收集病例共839例,病例均来源于新疆医科大学附属中医医院心血管专科住院病人,根据心力衰竭的发病规律、临床表现制定资料收集表,收集内容包括病人一般资料、心功能分级情况、原发病及合并病、吸烟饮酒史、症状及舌脉、中医证型等。1.3统计处理将符合纳入标准的共839例病例的所有原始资料录入计算机,计数资料以构成比表示,数据处理采用SPSS17.0软件。2结果2.1例见表1性别:男性444例(52.92%),女性395例(47.08%)。年龄:<50岁61例,50~59岁124例,60~69岁217例,70~79岁312例,80~89岁119例,>90岁1例。2.2中医病因病原发疾病中冠心病713例(84.98%),扩张型心肌病心脏病41例(4.89%),风湿性心脏病31例(3.69%),高血压病28例(3.34%)。心衰合并高血压病546例,合并呼吸系统疾病355例。2.3能级患者,心功能分级患者心功能Ⅰ级患者5例(0.60%),心功能Ⅱ级患者481例(57.33%),心功能Ⅲ级患者242例(28.84%),心功能Ⅳ级患者107例(12.75%)。2.4卧位及舌脉表现表现胸闷764例(91.06%),气短496例(59.12%),心悸405例(48.27%),气憋341例(40.64%),乏力306例(36.47%),有过喘息不能平卧者224例(26.70%)(表1)。舌脉表现:舌质主要为暗红,舌苔多薄、白、腻;脉象多表现为弦、细、滑。舌质暗者占83.79%(表2)。2.5心力衰竭中医证候的分布2.5.1肾阳虚证,肾阴衰阳痰瘀互阻证417例(49.7%),气虚血瘀190例(22.65%),气阴两亏证121例(14.42%),心肺气虚证41例(0.12%),痰饮阻肺证12例(1.43%),脾肾阳虚证3例(0.36%),心肾阳虚证2例(2.3%),阴竭阳脱证1例(0.12%),其他证型53例(6.32%),包括肺肾气虚2例,肝肾阴虚8例,气虚痰阻2例,气滞血瘀3例,肾阴不足1例,水饮凌心1例,痰火扰心4例,痰热内阻2例,心脾两虚2例,心血瘀阻3例,心肾阴虚1例,心血不足1例,阳气虚衰1例,阴虚内热3例,阴虚阳亢10例。2.5.2虚、湿、湿(1)心衰病性证素分布情况:血瘀者613例(73.06%),痰浊者437例(52.09%),气虚者358例(42.67%),阴虚者144例(17.16%),水湿者13例(1.55例),阴虚者6例(0.72%)。(2)心衰病位证素分布情况:病位主要集中在心、肺,日久可及肾。3心力衰竭的病机本研究表明证型排名前3位的是痰瘀互阻、气虚血瘀、气阴两亏;证素分布依次为血瘀、痰浊、气虚、阴虚、水湿、阳虚;病位主要集中在心、肺,日久可及肾,与肝、脾也有一定联系。由此可见,心衰实证以痰瘀互阻为主,虚证以心气、阳、阴虚为主,心衰的发生发展主要与心、肺、肾的功能密切相关。心衰中医证侯分类尚未制定统一标准,本研究所采用的较权威的指南为《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》及《中医临床诊疗术语(疾病部分、证候部分、治法部分)》(中华人民共和国国家标准GB/T16751.1-1997)。朴勇洙等的调查结果显示:心衰证型分为心阳不足、气阴两虚、痰浊蕴阻、阳虚水泛、痰瘀互结、血脉瘀阻、阴竭阳脱等7种证型。杨培君等将其分为心肾阳虚证、心气阴虚证、气虚血瘀证、心阳虚脱证、阳虚水泛证5种证型。狄灵等将心力衰竭的病机分为心肾俱虚、瘀血内停、心脾两虚、水湿泛滥。腾国华等将心衰分为心气亏虚、气虚血瘀水停、水气凌心、气阴两虚、阴竭阳脱。屈营等将其分为阳虚水泛、气阴两虚、血瘀湿阻3型。本研究结果与上述临床报道结果大致相近。本研究以舌脉、症状等为标准,经专家辨证,发现实证以痰瘀互阻为主,虚证以心气、阳、阴虚为主,其病位主要在心,与肺、肾密切相关,肝、脾功能失调也有一定影响,这与临床关于心衰病因病机及病位的报道相一致。孟昭阳认为心衰病理改变的演变规律主要是气阳亏虚-瘀血阻滞-气阴亏虚。黄平东从病名、病机、证候、辨证论治等多个方面比较系统地回顾了中医古籍中与其有关的论述,对其归纳总结,从而得出了心衰的病机演变过程为心气虚-血瘀-水停(心)阳虚(心气虚加重)。葛鸿庆等提出:“五脏皆致心衰,非独心也。”说明肝、脾、肺、肾四脏任何一脏的功能失调都可以影响到心功能的正常运行,而导致心衰的发生。然五脏之中,心属火,脾属土,心脾乃母子关系,所以在心衰的病理改变中,心、脾二者功能的失调是导致痰、瘀这两种病理产物产生的关键因素。邹旭等指出心衰病位涉及五脏,但脾胃失调为其关键。吴勉华探讨充血性心力衰竭病机,提出“五脏皆虚,首在心肾”这一观点。他认为(心)阴阳两虚、心脉瘀阻是心力衰竭的基本病机,因虚致瘀是心力衰竭血瘀证的病理表现特点;而体内水液潴留是由气虚血滞所致,气血阴阳俱虚与瘀血、水饮之实的标本虚实之间,表现为因果错杂的转化关系。李瑞认为心力衰竭发生的病理基础是心肾气虚,且伴随着心衰的整个发展演变过程,而心肾气虚所致的病理产物主要是“瘀血”与“水肿”。综上所述,慢性心力衰竭的正虚(心气、阳虚)与标实(瘀血、水湿、痰浊)是相互作用而共同存在的。本研究进一步证实心衰的病机主要为“本虚标实、以虚为本、虚实夹杂”,本虚以气虚、阳虚,甚或阴虚为主,标实主要是瘀血、水饮、痰浊支撑胸胁,发展至最终可致气虚与阴虚、阳虚同时并存。其病位主要在心,可涉及肺、肾、肝、脾四脏。根据新疆地区名老中医专家沈宝藩教授的学术思想及临床实践,并结合新疆地区专家对冠心病等基础病前期研究结果(中医证型以痰瘀