中医证候要素的研究现状与思考

中医证候要素的研究现状与思考

近年来，中医学术界提出了“病因学”的概念，开展了病因学的分布特征和组合规律等工作，对中医证候的规范化应用和研究产生了重要影响。然而，一些专家对证候的概念和内涵有不同的理解和看法。目前存在对证素的异议不利于证素的进一步规范化研究以及临床推广应用。为此,笔者现从证素的概念、内涵及其与证型的逻辑关系等方面进行梳理,以期能够对中医证素有一个全面的认识。1中医证素分类1998年,田氏明确提出体质、病因、病位是形成证候的三大要素,认为只有运用这3种要素对临床症状和体征进行综合分析,才能够得出规范的证候。2002年,朱氏提出“辨证要素”的概念,并创立了以“辨证要素”为核心的辨证体系。该体系将病位与病性作为证候的基本要素和构成证名的主要元素,其中病位证素分为空间性位置和层次(时间)性位置,空间性病位包括表、半表半里、心、心神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫(精室)、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等,层次性病位包括卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等;病性证素主要包括风、寒、暑、湿、燥、火热、毒(疫疠)、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。王氏等则认为,中医证候诊断系统是一个非线性复杂巨系统,通过将证候进行“降维升阶”,提取外感六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、内生五气(内风、内寒、内火、内湿、内燥)、气相关(气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷)、血相关(血虚、血瘀、血脱、血燥、出血)、阴阳相关(阴虚、阳虚、阴盛、阳亢)、其他(毒、痰、水)等6类29个证素,认为任一证候都是由若干证素和证素靶位组合而成。虽然中医证素概念的提出不过仅仅10年左右,但其实远至《黄帝内经》等中医经典古籍,近自诸多中医先贤及多版国家标准、行业标准中亦曾提到过类似的辨证方法,只是“有其实,无其名”罢了。如《素问·至真要大论篇》将各种证候分别归属于心、肝、脾、肺、肾、上、下、风、寒、湿、火、热,而为“病机十九条”;《素问·调经论篇》曰:“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。”隋代巢元方《诸病源候论》对病证进行了系统分类,以虚实作为辨证分类之纲,从病变新久、寒与热、虚与实等方面对五脏病病理进行了论述。唐代孙思邈《备急千金要方》中亦记载有脏腑虚实寒热辨证的方法。明代张介宾《景岳全书》曰:“阴阳既明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病固不能出此八者。”清代程钟龄《医学心悟》提出“风、寒、暑、湿、燥、火,外感也;喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,与夫阳虚、阴虚、伤食,内伤也”,且“病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,八字而已,病情既不外此,则辨证之法亦不出此”。近代秦伯未提出“十四纲要辨证”,包括风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血。《中医病证症三联诊疗》将辨证内容分为3型21项:第1型为五气(风、湿、燥、寒、火),第2型为脏腑(心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱),第3型为邪留(瘀、水、痰、饮、虫、食)。黄氏则认为虚、实是辨证核心,具体内容包括气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳虚、阳盛、阳亢共14项。国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》基本虚证包括气虚、气陷、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、虚阳浮越、津液亏虚、精亏、髓亏、卫虚、营虚;基本实证包括外风、寒、血寒、暑、湿、外燥、火热、血热、痰、饮、水停、气滞、气逆、气闭、血瘀、邪毒、食积、虫积、石阻。行业标准中以冠心病为例,1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制订的“冠心病(心绞痛、心肌梗塞)中医辨证试行标准”及1990年中国中西医结合学会心血管学会修订的“冠心病中医辨证标准”都明确地将冠心病证型区分为标实证和本虚证,标实证包括痰浊(偏寒、偏热)、血瘀、气滞、寒凝,本虚证包括气虚、阴虚、阳虚和阳脱。中医辨证理论体系历经数千年的发展而日臻完善。尽管不同时期、不同学者对证素的概念有不同的认识与理解,在某种意义上不利于证素规范化研究的进一步发展,但从辨证的角度来看,这种学术争鸣也为证候要素概念的正式提出及最终的统一化、规范化提供了可靠的理论依据和良好的基础支撑。所以说,证素概念的提出及其规范化既是历史积淀的升华,也是时代发展的必然。2证候类型及证位划分所谓要素,是指构成事物必不可少的因素,具有最基本和必须具备两个特点。证候是对疾病发展到一定阶段的病因、病性、病位及病势的高度概括。证候要素即是指构成证候类型或证候名称的最基本因素。从以上有关证素概念的诠释可以发现,很多专家学者主张将其分为病位证素(如心、肝、脾等)及病性证素(如气滞、气虚、血虚等)两大类,认为证型或证名是由病位证素+病性证素而构成,一个完整、规范的证名,不能只有病性而无病位,更不能只有病位而无病性。如肝气郁结证是由病位证素“肝”和病性证素“气滞”而构成,心脾气虚证则由病位证素“心”、“脾”与病性证素“气虚”构成等。笔者认为,病位因素+病性因素确实是构成证型或证名的主要表现形式,在脏腑、经络、六经、卫气营血及三焦辨证中均应用广泛,临床辨治疾病时,如在辨别病性的同时辨清病位,有助于医师更有针对性地选择具有性味归经的药物进行治疗,提高临床疗效。但在临床实践中,仅依靠中医四诊的信息反馈难以把握病位,如患者临床表现为“神疲懒言、气短乏力、舌淡、脉沉细”,临床医师很容易就能辨别出该患者的病性为“气虚”,但接下来辨别病位则变得非常困难,因为心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚都可有以上表现,加之治疗时几乎都离不开健脾益气的方法,此时辨清病位便显得没有太大意义。除病位有时难以辨清外,辨证时还会经常遇到病位无需在证名中体现的情况,如痰浊证,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,在临床辨证痰浊时多笼统表达为“痰浊壅盛”,证名中并非必有病位。另外,在病证结合的理论体系中,由于疾病本身的特异性,特定疾病定位明确,此时在证候名称的组成中也多不考虑病位。如目前普遍认为冠心病多属本虚标实、虚实夹杂之证,证候表现形式主要为气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻等类型,此类表达方式既言简意赅,又便于临床实用;再比如,心力衰竭临床可辨证为气虚血瘀水停、气阴虚血瘀水停及阳虚血瘀水停等类型。因此,在证型或证名的组成中,病性因素是必不可少的基本要素,而病位是病性的有益补充,当病位难以辨清或无需辨别时,可以考虑舍去病位,结合中医特点对患者进行整体调治,此时若生硬地对病位进行辨别,则有悖于中医整体观念的原则,对患者病证的辨治及机体的康复更是无益。3证候类型与证型的组合关系中医证候是一个非线性的复杂巨系统,证候之间的联结形式非常复杂,在辨证的初级阶段很难全面、准确地把握证候特点,而证素正是构成证候的最基本因素,其概念的提出将中医辨证思维简单化,有助于临床医师掌握疾病的本质,进而通过证素之间有规律的组合,形成规范的证型或证名,从而提高辨证的准确性、一致性和可重复性。因此,从一般的逻辑思维角度来看,中医临床辨证时应先有证候要素,再有证候类型,也就是一个从初级到高级、由简单到复杂的过程。即使通过辨证直接得到证候类型,在思维加工过程中仍然是首先经过判断证素的过程阶段的。换言之,证素其实是临床辨证过程中判断证候类型或形成证候名称的基础与关键,也是进一步确定理法方药的参考与依据。如冠心病心绞痛患者表现为“胸痛胸闷、心悸气短、神倦乏力、面色紫黯、舌淡紫、脉弱而涩”,对此稍作分析,便可知其中囊括了气虚及血瘀两种证素的症状表现,而气虚与血瘀两种证素经组合后,即可判断此患者属于“气虚血瘀”的证候类型。所以,临床医师在以证候类型为诊断标准进行辨证时,虽然自己并没有意识,但其实是先在头脑中形成各种证素,然后多依据个人经验进行证素之间的组合,进而形成诊断标准中的各种证候类型。有鉴于此,笔者建议临床医师可在辨证时有意识地选择首先对证素进行判断,然后通过一些定量半定量的计算方法进行证候要素权重的分析,进而组合主要证素形成证型,这应该是中医辨证所遵循和追求的思维与方向。中医学的证素犹如化学中的元素,而证型则相当于由不同化学元素组合而成的化合物、混合物,相对于目前各种书籍及临床运用中的证型名称而言,证素数量较少,便于掌握,有助于临床医师摒弃纷繁复杂的表象干扰,简洁准确地掌握疾病特征与本质。目前很多专家学者通过文献分析或临床调查,掌握疾病的证候类型特征后,再转而提取其中的证素,其目的也正是进一步探讨疾病的证候学本质特点。如若我们在辨证时直接对证素进行判断,掌握证候的最本质特点,进而组合成符合患者实际情况的证候诊断,了解证候的全貌特征,既便于临床医师在临床实际运用中执简驭繁,又可以避免单靠经验或模糊