反流性食管炎证素诊断量表的研制

反流性食管炎证素诊断量表的研制

中医在胃食管反流病的症状、抑制和改善中得到了很好的治疗效果，并减少了反流率和提高了生活质量。本研究以反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)为切入点,借鉴循证医学理念,借助先进的数学和统计学模型,在文献研究、专家调查问卷、RE中医证候、证素分布特点研究基础之上,进行RE证素诊断量表的编制研究,由定性研究向定量研究发展。此举目的在于增强对证候认识的一致性,使中医辨证更加客观化、标准化,为本病辨证标准的建立提供参考,从而为临床防治提供支持和指导。1级甲等医院住院及门诊病人本研究所有病例来源于2012年1月至12月期间北京中医药大学东直门医院、中国中医科学院望京医院2家三级甲等医院的消化科住院及门诊病人。1.2诊断标准RE诊断标准参照中华医学会消化内镜学分会2003年《反流性食管炎诊断及治疗指南》制定,并且内镜下可见食管远段破损。1.3将病例纳入标准1年龄在18~75岁之间;2符合上述RE诊断标准;3知情同意,志愿受试。1.4并发症的发生率1合并消化性溃疡、食管裂孔疝、贲门失弛缓综合征、胆囊系统疾病、上消化道肿瘤以及梗阻等器质性病变者;2合并心、脑、肝、肾和造血系统疾病等严重疾病者;3合并严重精神疾病者,如精神分裂症等;4对自我症状叙述不清或调查不合作者;5妊娠或哺乳期妇女。2方法2.1提高临床辨证诊断水平本研究试图在充分认识本病的基础之上,由定性研究向定量研究发展,建立RE证素诊断量表,目的在于增强对证候认识的一致性,使辨证更加简便、准确,以提高临床辨证诊断水平。经由北京中医药大学东直门医院消化科5位主任医师、1位副主任医师、3位主治医师及5位在读博士研究生,与北京中医药大学信息中心1位教授组成的量表研制小组多次讨论,最终确定了由热证、气滞证、痰湿证、气虚证、阳虚证、血瘀证6个分量表构成“RE证候诊断量表”的构想,并确定了每个分量表单独计分以确定该患者是否有该证及轻重程度。2.2中医四诊量化诊断以课题组前期文献研究数据为基础,结合专家问卷调研结果和前期课题横断面调研结果,根据RE西医诊断标准、《中药新药临床研究指导原则(试行)》、国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语》(GB/T16751.2-1997)、《中医药学名词2004》及《中医量化诊断》制定“RE中医证候、证素分布特点研究临床调查表”。组织相关专家对其进行三轮评估,并进行预调查,最终确定了“RE中医证候、证素分布特点研究临床调查表”。在调查表中,相关信息从四诊信息出现的频率、持续时间、性质程度,以及与外界刺激的关系4个方面进行综合量化。中医四诊分为无、轻、中、重4级,分别量化为0,1,2,3。难以分级的分为不出现与出现,计为0,1。2.3样本量的确定2.4标准操作流程培训、病例收集和质量控制在确定临床调查表和样本量之后,进行课题组内标准作业程序培训,确保资料收集过程的一致性和真实性,减少测量性偏倚。2.5拉赫尔网络选子法应用SPSS18.0软件包,运用离散趋势法、集中趋势分析(频数分布法)、因子分析法、克朗巴赫系数法,采用Pajek2.0软件中的复杂网络技术筛选条目;采用Matlab工程软件进行复杂系统熵聚堆法提取四诊条目并确定四诊信息对证候的贡献分值,对条目完成赋分。以SPSS18.0软件包中的ROC曲线确定证候诊断阈值,利用诊断试验完成量表的灵敏度、特异度和符合率评价。3结果3.1门诊患者和住院患者本研究共收集合格病例200例,符合最小样本量的要求。其中门诊患者179例,住院患者21例;望京医院患者9例,东直门医院患者191例;男性60例,女性140例;平均年龄(48.6±13.6)岁。3.2诊信息集合群的形成采用Matlab工程软件,应用复杂系统理论的熵聚堆理论调整参数,把有内在联系的变量(四诊信息)聚在一起,共得到68组两两组合的四诊信息集合群。根据中医理论对四诊信息的组合进行证素的判定,将证素相同的四诊信息群进行合并,得到RE各证素诊断量表的条目。3.3基于网络技术的诊断量表对200例RE患者中出现频率在10%以上的四诊信息53项,分别应用复杂系统熵聚堆法、离散趋势法、频数分布法、因子分析法、复杂网络技术进行了条目的分析与筛选。综合多种方法,对于任2种及2种以上方法都建议删除的条目予以删除,保留剩余条目,最后采用克朗巴赫系数法分别进行分量表的信度检验,形成了初步的RE证素诊断量表条目。综合各种方法,形成了RE证素诊断量表初版,包括分量表6个,共计条目31个,其中气滞证9个条目,热证9个条目,痰湿证4个条目,气虚证5个条目,阳虚和血瘀证都为2个条目。3.4值、关联度在Matlab平台上,采用复杂系统熵聚堆的方法,逐一计算分量表中每一四诊条目对该分量表四诊条目集合群的贡献值、关联度。关联度为该四诊条目对其证候的贡献分值,因其反映的是该四诊条目对该条目集合(证候)的组成所做的贡献(重要程度),根据实际情况,我们将贡献分值做了适当的处理,使临床操作更加实用。在热证分量表的条目赋分过程中,我们发现四诊条目矢气的贡献值为-41.11,说明该四诊条目对诊断热证的贡献为负值,故予以删除。3.5诊断阈值的确定3.5.1临床资料测定在完成条目的赋分之后,按照赋分的结果,对200例RE患者的临床资料按照分量表的条目逐个打分。同时,请量表研究编制小组内的5名主任医师,对该临床资料进行中医辨证,视5位一致性意见为专家辨证结果并以此作为金标准。3.5.2roc曲线分析根据临床流行病学的诊断试验原理,以每个分证的得分作为检验变量,专家辨证结果作为状态变量,以灵敏度作纵坐标,1-特异度作横坐标,作ROC曲线分析。3.5.3各界点的诊断阈值本研究采用约登指数法(Youdenindex)确定最佳诊断阈值,即灵敏度与特异度之和减去1。约登指数是同时考虑灵敏度和特异度的指标,指数越大说明筛查实验的效果越好,真实性越大。借助Matlab平台和SPSS18.0软件,求出所有界点的灵敏度和特异度,找出所有界点中约登指数最大的值,该点对应的诊断指标的值即为诊断阈值,根据实际情况数据处理后,作为分量表的诊断阈值。在上述2种统计平台上,最小的界限值为最小观测检验值减1。3.6反流性食管炎证素诊断量表经过RE证候证素分布特点的定性研究,量表条目的筛选与分析,条目的赋分与诊断阈值的确定,量表研制小组的反复讨论,形成了反流性食管炎证素诊断量表。该量表包含气滞证9个条目、热证8个条目、痰湿证4个条目、气虚证5个条目、阳虚证2个条目、血瘀证2个条目。具体结果见表1。3.7管炎证候要素诊断量表根据初量表对200例反流性食管炎患者的临床资料进行打分和证候的判定,以专家辨证的结果作为金标准进行诊断试验的评价。通过计算该诊断试验的敏感度、特异度和符合率,对形成的反流性食管炎证候要素诊断量表进行评价。从结果可以看出,除血瘀证分量表,因本身条目较少、血瘀证患者样本量不足等原因,灵敏度为0.559,其余各分量表灵敏度、特异度和符合率均较高,说明以约登指数确定的各分证诊断阈值具有较好的诊断效能。见表2。基于文献研究、临床研究的结果和专家论证,我们认为RE发病以气滞为先,多郁而化热,以热证多见,多兼夹痰湿等病理因素,发展至后期,耗伤正气,多兼夹气虚、阳虚,病情迁延不愈,可见血瘀之证。所以我们认为气滞证、热证、痰湿证、气虚证、阳虚证、血瘀证6个证素分量表可以概括本病的基本证候特点。4.2临床统计分析RE证素诊断量表中的血瘀证和阳虚证分量表,虽诊断特异性较高,但只有2条四诊条目。究其原因,考虑可能与某些四诊信息出现频率较低,未进入条目池所致。比如舌有瘀斑为典型的血瘀表现,胃脘怕冷、喜温喜按为典型的阳虚表现,在研究中因频率过低未能入选条目池。数理学统计方法有其合理性,也有一定的局限性,如气滞证量表中的条目,胁肋疼痛,因相对胃脘胀满等条目出现频率低,且与该分量表中的条目关联度较低,导致贡献分值较低。其实从中医传统理论讲,“但见一症便是”,胁肋疼痛是肝郁气滞的典型表现,完全可以凭此诊断该证。数理统计方法的局限性,也导致条目中未融合进舌脉等四诊信息,这也是今后需要研究探讨的方面。4.3中医量表的应用证候判断是中医辨证论治的核心,提高辨证准确性可以提高中医临床、科研、教学水平,对促进中医药学术发展也有着极为重要的现实意义。量表的研制可提升证候诊断的一致性,为证候规范化研究提供借鉴的模式。但中医量表在提高了科研一致性的同时,与完全化个体辨证论治相比,也势必牺牲了部分个体化。由于大部分中医证候缺乏公认的诊断标准,所以在今后的研究中,除结合数理学统计方法外,还应扩大样本量,借鉴德尔菲法进行大规模的专家调查问卷,使条目赋分更加合理,增加其可操作性、实用性。本研究根据量表学原理,借鉴数理学统计模型,探索性地建立了RE诊断量表,将复杂的证候降维到证素。经过了专家评定、诊断试验及回代检验,所以量表具