特殊人群用药指导：老年人用药指导

老年人用药指导特殊人群用药指导医疗机构药学服务前言特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。临床药师会诊的主要对象也是上述特殊人群。随着老龄人口数量的增长，疾病负担不断增加，关注老年人合理用药至关重要!老年人一般指年龄超过65岁以上的人。我国已步入老龄化社会我国是世界上唯一老年人口过亿的国家。目录CONTENTS老年人的生理特点老年人的用药特点老年人合理用药的意义老年人合理用药的原则01020304

老年人的生理特点01(一)身体形态的改变头脑风暴3-3-1：谈谈你心目中“变老”的标志性身体形态改变。因毛发髓质和角质退化可发生毛发变细及脱发黑色素合成障碍可出现毛发及胡须变白晶状体弹力下降，睫状肌调节能力减退，出现老花眼(一)身体形态的改变皮肤弹性减退，皮下脂肪量减少，细胞内水分减少，可导致皮肤松弛并出现皱纹(一)身体形态的改变清除自由基及其过氧化物能力明显降低，脂褐质堆积在基底层细胞中，形成特异性的“老年斑”(一)身体形态的改变脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，细胞数量减少，出现肌肉、脏器萎缩等。机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染性疾病。(一)身体形态的改变(二)神经系统的改变老年人大脑的重量较一般正常人减轻20—25％脑血流量减少，大脑皮质和脑回萎缩脑不同部位的神经元减少，中枢神经元递质合成减少脑内酶活性减弱有些受体处于高敏小剂量治疗作用，常规剂量引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。(二)神经系统的改变明显的脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养的利用率下降，脑功能衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退，健忘，失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。(三)心血管系统的改变心肌萎缩，发生纤维样变心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，每分钟有效循环血量减少，心脏充盈受限制心肌耗氧增加，应激适应性降低(三)心血管系统的改变65岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约35%，血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减少。血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血管意外，如脑出血、脑血栓等。(三)心血管系统的改变血管对血压的调节作用下降，故老年人血压常升高压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官的供血障碍(四)呼吸系统的改变肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，气体交换效率明显下降，动脉血氧分压也降低肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降(五)消化系统的改变牙齿脱落或磨损牙周病和口腔组织萎缩影响咀嚼和消化功能味觉和嗅觉降低食欲差(五)消化系统的改变消化道黏膜萎缩，消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降低，消化能力下降消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减慢等易导致消化不良及便秘(五)消化系统的改变肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素P450含量下降，药物首过效应减弱，生物利用度增加(六)泌尿系统的改变肾脏萎缩变小肾血流灌注量降低肾小球滤过率降低肾小管分泌能力和重吸收能力下降肾肌酐清除率降低

肾功能减退(六)泌尿系统的改变前列腺增生

排尿困难膀胱逼尿肌萎缩，膀胱括约肌松弛

多尿、遗尿和尿失禁(七)内分泌系统的改变器官、组织、细胞及激素受体发生结构、功能改变多数病理性减退少数内分泌器官功能加强(七)内分泌系统的改变血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平明显升高生长激素、肾素、醛固酮减少松果体逐渐退化，褪黑激素分泌量下降胸腺退变和萎缩，致使血清中胸腺激素水平逐渐下降甲状腺逐渐呈生理性老化，三碘甲状腺原氨酸水平显著下降(七)内分泌系统的改变性腺的改变女性更年期后雌激素减少性腺功能降低，激素受体数量减少而致对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，使老年人对葡萄糖、胰岛素的耐受力均下降(八)其他方面的改变免疫球蛋白随年龄增长而下降自身免疫抗体出现的频率较高免疫系统的改变(八)其他方面的改变其他方面的改变——血液及造血系统红骨髓逐渐减少，骨髓中有核细胞数减少，白细胞总数降低血液粘稠度高，凝血因子增多，高凝状态肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍，易出现水肿老年人合理用药的意义02老年人用药不良反应发生率高提高疗效，避免和减少不良反应充分了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，了解老年人药动学和药效学的改变特点，以及老年人对药物的敏感性和耐受性发生的改变肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量最大呼吸能力功能（%）年龄（岁）

60岁100岁

基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：10～19岁组为3.1％，20～29岁组为3.0％，30～39岁组为5.7％，40～49岁组为7.5％，50～59岁组为8.1％，60～69岁组为10.7％，70～79岁组为21.3％。1.解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡色物及引起黑便。2.镇静安眠药如地西泮等，易引起神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、神志模糊及口齿不清等。长期应用苯二氮卓类药物可使老年人出现抑郁症。3.抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症。老年人常用药物的不良反应4.抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。5.抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、心动过速和房室传导阻滞。6.β受体阻断剂如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。7.利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水低血钾等不良反应。老年人常用药物的不良反应8.庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，肾脏受损。避免使用四环素、万古霉素等对肾脏毒性的药，羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需减量或适当延长间隔时间。9.降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。10.抗心力衰竭药如地高辛等强心苷可引起室性早搏、房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。老年人常用药物的不良反应11.抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米嗪等，可使老年前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。12.抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。13.肾上腺皮质激素类药物如泼尼松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，亦可诱发溃疡病出血。14.维生素及微量元素如维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血。老年人常用药物的不良反应老年人基础疾病较多，用药品种较多，用药时间比较长，容易出现药物相互作用和药物积蓄。1老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度常保持在较高水平。2随年龄增加，体内稳态机制变差，药物效应相对增强。3老年人各系统，尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高。4人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。5不良反应增多的原因老年患者问:单硝酸异山梨酯(欣康片)与硝酸异山梨酯(消心痛片)有什么区别?回答要点：（1）消心痛起效快,维持时间短,一般用于心绞痛急性发作;（2）欣康片起效慢,维持时间长,通常用于冠心病的治疗;（3）欣康片特别适宜肝肾功能不全的老年患者。点评:该问题未能当场答复,因为说明书中该二药的适应症、不良反应相似。经查阅并综述相关资料后作出上述回答,患者对药师答复表示满意。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182

案例分析老年人用药案例某患者，男，64岁，类风湿性关节炎患者，今日因症状加重，来我店购买糖皮质激素欲缓解疼痛。用药指导要求①请介绍老年人患病特点。②临床上如何提高老年人用药的依从性？③针对老年人如何选择适当的剂量？④分析所给案例合理性，并给予用药建议。老年人患病的特点（1）起病隐匿，症状复杂（2）病情不易掌握，恶化迅速（3）多种疾病并存，诊治困难（4）意识障碍，诊断困难（5）并发症多而复杂（1）易发病且自觉症状较轻：抵抗力及对环境的适应能力减弱;反应性低下，体温调节能力低，自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。（3）多病集于一身：多系统同时患有疾病，如高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等集于一身，累及多系统；或同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在。（4）易发生并发症：主要有：①肺炎；②失水和电解质失调；③血栓和栓塞症；④多脏器衰竭；⑤出血倾向、褥疮等。老年人的用药特点03老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄吸收随着年龄的增长，老年人机体将发生许多生理变化，进而改变药物从胃肠道吸收和非口服途径（肌内注射、皮下注射、皮内注射等）的吸收。胃酸缺乏胃液PH值升高胃排空延缓小肠吸收面积减少胃肠及肝血流量减少老年人药动学特性改变吸收分布排泄1.胃酸缺乏胃肠道活动减弱，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少胃液pH升高将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性，从而影响药物的吸收酸酸碱碱促吸收，酸碱碱酸促排泄代谢老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄1.胃酸缺乏一些酸性药物如巴比妥类、地高辛因pH升高解离部分增多，而使吸收减少，造成起效慢，对弱碱性药物则可能吸收增多。地高辛转化为去甲地西泮，吸收减少四环素溶解度降低，吸收减少青霉素G在酸性不稳定，吸收增加老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄2.胃排空速度减慢无论是酸性还是碱性药物，大多数由小肠吸收老年人胃肠道肌肉萎缩，张力降低，胃排空速度减慢，致使大多数药物进入小肠的时间延迟，吸收速率降低，血药浓度达峰时间延迟，峰浓度降低，影响药效的发挥。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄3.消化道面积减少老年人消化道黏膜吸收面积可减少30%左右。对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明等。对于按主动转运方式吸收的药物，需要载体参与吸收的药物老年人均吸收减少，营养素的吸收也减少。如铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C等。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄4.胃肠道内消化液减少老年人肠内液体量也相应减少，将使一些不易溶解的药物如氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收减慢。老年人肠蠕动减慢，张力提高，并伴有胆汁和肠道消化酶的减少，使一些药物长时间停留在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生不良反应。患者的便秘、腹泻和使用泻药等，均直接影响药物的吸收。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄5.胃肠及肝血流减少老年人心输出量的减少，使肠道和肝血流量较正常成年人减少40%~50%，若伴有心功能不全，则使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸收明显减少。肝血流量减少也会使一些主要经肝消除的药物如普蔡洛尔、利多卡因等首过效应降低，消除速率减慢，血药浓度升高，甚至产生不良反应，须适当调整给药量。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人局部血液循环差，肌肉萎缩、血流减少，肌肉或者皮下注射给药时，可使药物吸收速率下降，因此急症患者宜采用静脉给药。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄机体组成成分血浆蛋白结合率组织器官的血液流量体液的PH组织器官与药物的亲和力分布老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少。脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大。亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人组织中的分布容积减小，血药浓度增加。1.机体组成变化老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人血浆白蛋白浓度下降15%~20%。尤其在营养状态差、病情严重或极度虚弱的老年人下降更为明显。应用蛋白结合率高的药物如甲苯磺丁脲、吗啡、地西泮、华法林等，可因结合量减少使游离型药物比例增大，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。如成人剂量的华法林、注射等剂量的哌替啶、吗啡2.血浆蛋白结合率减低游离型药物+血浆蛋白—结合型药物老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄药物相互作用也影响药物蛋白结合率，高蛋白结合率药物通过竞争置换作用，容易引起毒副反应。吲哚美辛和甲苯磺丁脲引起低血糖反应保泰松和华法林引起严重出血。2.血浆蛋白结合率减低血浆蛋白A血浆蛋白A血浆蛋白A血浆蛋白BBA老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄年龄对分布容积的影响目前尚无一定的规律。主要取决于药物本身分布容积与年龄有关：正相关如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛，负相关如乙醇分布容积不随年龄而改变。奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶等3.年龄与药物的分布容积老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝血流量减少肝药酶活性减低合成蛋白减少肝功能降低代谢（生物转化）地西泮老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝血流量减少40%~50%，运送到肝脏的药物减少肝清除率高、首过效应明显、生物利用度提高。如老年人口服单剂量的普萘洛尔后，血药浓度显著高于年轻人，长期用药时，70岁老年人的稳态血药浓度可为40岁者的4倍经肝脏活化的药物影响大。1.肝血流量减少老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝药酶活性随年龄增长而降低经肝药酶灭活的药物半衰期延长，血药浓度升高。如苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗忧郁药等，血药浓度约增高1倍，作用时间延长。药物半衰期延长，药物消除速率降低，多次或反复给药时，血浆稳态药物浓度升高故老年人的用药剂量为青年人的1/2~2/3。2.药酶——活性降低老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄药酶活性减弱也存在个体差异药酶活性受营养与维生素是否缺乏等多种因素影响。有些肝药酶在老年人体内活性并不降低（代谢不减慢）如乙醇脱氢酶、异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及二氮卓类葡萄糖醛酸转移酶2.药酶——个体差异老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄白蛋白合成降低，游离型药物浓度增高，药物效应增强。老年人服用普萘洛尔造成的肝性脑病：血液中游离普萘洛尔增多，造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状要注意减量，或延长间隔时间老年人3.白蛋白合成减少老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝功能正常并不代表肝脏药物代谢能力正常。迄今尚无令人满意的测定肝代谢功能的定量指标，因此，老年人用药剂量个体化十分重要。4.肝功能减低老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄随年龄增长，心输出量减少，肾血流量减少肾脏重量减轻、肾脏血管硬化、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管的主动分泌功能降低，一般老年人的肾功能比青年人降低50%左右。某些慢性疾病减少肾脏的灌注均影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。1.肾血流量减少老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肌酐清除率降低，血肌酐浓度可能正常老年人肌肉有不同程度的萎缩，使肌酐产生减少。

因此，评价肾小球滤过是否正常应测定内源性肌酐清除率，以此作为肾功能减退时的给药方案调整的依据。2.肌酐清除率降低老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肾小球纤维化，肾小管分泌也减少，老年人药物排泄速率明显减慢，药物排泄能力下降经肾脏排泄的药物，排泄量减少，半衰期延长，易发生药物蓄积中毒。3.肾排泄能力下降老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人应用常规治疗量的药物应相对减少剂量或延长间隔时间地高辛、普萘洛尔、苯巴比妥、头孢菌素类、四环素类、阿司匹林、磺胺类、降血糖药、锂盐、甲氨蝶呤避免使用肾损害明显的药物：解热镇痛药中的非那西丁、中药朱砂（含汞）、关木通中的马兜铃酸3.肾排泄能力下降

案例分析患者，男，78岁。因咳嗽、咳痰5年，加重1天就诊。初步诊断：慢性支气管炎。应用左氧氟沙星控制感染。处方：左氧氟沙星200mg／天头脑风暴3-3-2：请分析用药是否合理，怎么处置？分析：左氧氟沙星主要以原形从肾脏排泄。老年人肾脏功能减退，药物在体内滞留时间延长，使用左氧氟沙星时容易出现不良反应。老人使用左氧氟沙星时，应根据老年人的健康状况慎重确定剂量。处置：本例为高龄老人，左氧氟沙星宜减量为100mg，每12小时1次静滴。老年人和年轻人药代动力学的差异

（表中括弧内为老年人）

药名半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）小结：机体老化对药代动力学的影响药代动力学参数老化的生理性改变临床意义吸收胃pH增高；小肠表面积缩小老化对吸收变化影响很少（无临床意义）分布全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加α1-酸性糖蛋白增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少肝内代谢肝实质组织减少；肝血流量减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别老年人药效学特性改变（一）神经系统的药效学特性改变脑容积减少，脑血流量少，儿茶酚胺合成减少，酶活性减弱，靶组织中受体数目和结合力改变，甚至脑萎缩现象。如老年人对苯二氮卓类药物敏感性增高——体内与苯二氮卓受体结合的配体减少，导致机体对外源性配体的敏感性增高。老年人神经递质数量和功能下降，对中枢兴奋药敏感性降低，对中枢抑制药反应性增强，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象容易出现中老年人药效学特性改变抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等较年轻人敏感，引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。（一）神经系统的药效学特性改变地西泮“宿醉”等不良反应发生率是年轻人的2倍地西泮引起的尿失禁、活动减少仅见于老年人加强用药指导老年人药效学特性改变中枢胆碱能神经功能障碍，学习及记忆能力均减退，常不能按医嘱用药老年人神经调节功能相对较弱，应激时，血压、心率以及肾上腺素分泌水平恢复相对较长（一）神经系统的药效学特性改变对神经毒性较为敏感，例如耳毒性、神经肌肉接头阻滞等对疼痛的耐受性较高，但镇痛药可导致老年人的内环境稳定机制更不稳定老年人药效学特性改变心血管功能减退，心肌收缩力减弱，心输出量明显减少心脏对刺激的反应性下降，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，对β受体敏感性降低，对a受体敏感性升高使用利尿药等降压药时可引起直立性低血压（二）心血管系统的药效学特性改变老年人药效学特性改变（二）心血管系统的药效学特性改变对儿茶酚胺最大效应降低，对β受体阻滞药作用增强负性肌力作用的药物可诱发或加重心衰，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药及有水钠潴留作用的药物如皮质激素、保泰松等均老年心衰患者要慎用老年人药效学特性改变（二）心血管系统的药效学特性改变有效循环血量减少，对利尿药和影响血容量的药物也比较敏感。凝血能力减弱，多数老年人会对抗凝血药比较敏感，剂量过大会出现明显的出血现象。

案例分析患者女性，72岁，因“皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力”入院。14年前行“主动脉瓣及二尖瓣人工瓣膜置换术”，术后长期坚持服用华法林、阿司匹林抗凝抗血小板治疗，但未规律监测凝血指标。经入院检查，凝血酶原国际化标准化比值(INR)为5.39。讨论3-3-1请问：1.该患者出现了什么问题？

2.发生的原因是什么？

3.该如何处理？患者使用抗凝药物，却未规律监测凝血指标，出现皮下瘀斑，伴黑便、头晕、乏力，判断患者出现了出血现象。

案例分析原因分析：老年人分布、消除能力减弱，会对抗凝血药比较敏感，且华法林、阿司匹林都属于抗凝血药，联合应用出血风险会增加。华法林使用时需要定期监测凝血指标（INR），以此为依据调整剂量，该患者没有定期监测，导致INR过高而出血。

案例分析停用华法林，口服维生素K1.0-2.5mg，待升高的INR迅速下降后，继续观察，出血症状改善后，开始服用华法林，定期检查，维持INR值在2.0-2.5范围内。老年人药效学特性改变（三）内分泌系统的药效学特性改变老年人激素分泌水平下降,如雌激素水平降低。增加了患动脉粥样硬化、骨质疏松等疾病的几率。对外源性激素和激素类药物的反应差异较大:

对糖皮质激素反应较为迟钝，而对胰岛素和甲状腺素的反应则较敏感,易发生低血糖昏迷。老年人对激素作用的调节能力也下降，如长期应用利血平，由于交感神经递质耗竭，可出现肾上腺素受体的向上调节，但老年人这种调节能力降低。老年人药效学特性改变（四）免疫系统的药效学特性改变某些免疫效应细胞减少，T细胞应答缺陷，体液免疫也下降易患各种严重感染性疾病自身免疫抗体出现的频率也增高，免疫性疾患、肿瘤等较常见细胞免疫和体液免疫功能均明显下降，导致抗生素治疗失败，故抗生素剂量宜略增加并适当延长疗程（排除肝肾功能不足等因素）老年人药效学特性改变（四）免疫系统的药效学特性改变药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低老年人骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎和红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异

案例分析

某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方Rp

庆大霉素注射液8万u×5

头孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd

讨论3-3-2：请分析该处方是否合理

案例分析不合理。庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价。头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——高血压ABCED老年高血压以外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出量低为特征，无单一药物改善这些状态。利尿药和β受体阻滞药能有效减少老年人高血压并发症氢氯噻嗪长期应用可引起葡萄糖耐量降低、血脂异常及高尿酸血症等β受体拮抗剂哮喘不能服用老年患者选择抗高血压药物应根据药物疗效和自身特点而定老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——动脉粥样硬化ABCD高脂血症老年患者：尽可能食用低脂肪和低胆固醇食物调血脂药：低密度脂蛋白胆固醇高于3.37mmol/L，总胆固醇浓度高于5.18mmol/L慎用：考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有较严重不良反应宜用：HMG-CoA还原酶抑制剂如普伐他汀和辛伐他汀老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——心绞痛与心肌梗死AB硝酸酯类：适用于所有年龄组的稳定型心绞痛，老年人舌下给硝酸甘油应取坐位或半卧位，以防止脑血流灌注不足而昏倒β受体阻滞剂和钙拮抗剂：可用于老年稳定型心绞痛。普萘洛尔首关效应强，老年人首关效应减弱，血浆游离浓度升高应减少剂量或延长给药间隔时间。老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——心绞痛与心肌梗死CD维拉帕米和地尔硫卓：应慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者，与β受体阻滞剂合用，应监测老年患者心脏传导系统。老年人维拉帕米的半衰期较年轻人长，长期服用应减量阿司匹林：降低老年慢性稳定与不稳定型心绞痛患者心肌梗死和心脏猝死发生率老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——充血性心力衰竭ABCD地高辛：老年人发生药物不良反应中最常见的药物之一原因：安全范围小，2/3经肾排泄，1/3经肝排出，而老年人肝、肾功能减退，消除减慢，维持量为成人常规剂量的1/2或者1/4，有条件进行血药浓度监测利尿药：治疗水肿和肺充血，由于老年人的自稳机制衰退，应调整利尿药剂量，防止血容量减少和电解质紊乱血管紧张素转换酶抑制剂：能改善心衰症状和降低死亡率，大多数经肾排泄，维持剂量应减小β受体阻滞剂和钙拮抗剂有可能诱发或加重充血性心力衰竭老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——心律失常ABCD老年人心律失常：自律性异常或由传导阻滞，警示性指标有头晕、心悸和晕厥等室性心律失常和室上性异位节律较常见，室上性异位节律包括心房纤维性颤动、心房扑动、房室结折返性心动过速室上性心动过速：地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂或腺苷来控制房颤：甲状腺功能亢进所致在老年患者中常见，索他洛尔和胺碘酮预防患者死亡和恢复正常心律老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——心律失常EFG利多卡因：治疗老年人室性心律失常常用，但首关效应减弱，清除率也降低，血药浓度升高，老年人窦房结和房室传导功能减退，易受药物抑制，应用利多卡因时剂量应减少50%，必要时监测血药浓度奎尼丁：老年人的总体清除率比年轻人减少30~50%，半衰期延长30%，血浆峰值浓度增加一倍。维持量应减少普罗卡因胺：经肾排泄，老年人肾排泄能力差，故老年人用药剂量要适当减少老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——脑血管疾病ABC大约80%的脑卒中发生于55岁以上患者阿司匹林：通过抗血小板聚集而预防脑卒中，在老年人即使服用低剂量也可引起出血，应从最低剂量开始，对高龄患者更应慎重噻氯匹定：阿司匹林无效或不能耐受的患者，是抗血小板聚集药替代品，主要不良反应有可逆性白细胞减少症（<1%）、腹泻和皮疹口服抗凝剂：常用于预防全身性血栓栓塞（包括脑卒中），华法林有引起颅内出血的危险D老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病——血栓栓塞性疾病ABC血栓栓塞性疾病：老年常见，深静脉血栓通常无症状，但可引起肺动脉栓塞而致死，预防重要预防：低剂量肝素皮下注射，抗凝药口服注意：老年人血浆蛋白含量减少，体内合成凝血因子速率仅为年轻人的33%~50%，故对肝素和口服抗凝药非常敏感，70岁以上老年患者需要华法林的剂量仅为40~60岁患者的30%。加强监护，防止出血老年人应慎用的药物（二）阻塞性气道疾病——哮喘拟交感神经药——β受体激动药：易增长心肌耗氧量、加重心动过速，宜吸入给药茶碱：

中毒表现：烦躁、呕吐、记忆力减退、定向力差、心律紊乱、血压急剧下降等甚至死亡。静脉注射速度过快或浓度太高可引起心悸、惊厥等严重不良反应

与CYP1A2酶抑制剂合用：（如环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物），应量或调整给药间隔，并监测茶碱血药浓度老年人应慎用的药物（二）阻塞性气道疾病——慢性阻塞性肺病（COPD）常与哮喘并存戒烟异丙托溴铵：快速扩张大中气道作用，使用吸入剂β2受体激动剂：长效扩张周边小气道作用合用可使疗效增加，不良反应降低老年人应慎用的药物（三）内分泌和代谢疾病——2型糖尿病对无症状无酮症的患者，应进行饮食控制和适量运动，保持理想的体重口服降血糖药1.饮食控制无效时使用2.口服降糖药易引起低血糖和低血糖性昏迷3.小剂量开始，然后逐渐递增，防止产生低血糖反应胰岛素

低血糖有可能造成老年患者昏迷或跌倒等严重后果老年人应慎用的药物（三）内分泌和代谢疾病——甲状腺疾病甲亢：放射性碘治疗，但可能有加重老年人甲亢症状的危险放射治疗后可用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲巯咪唑迅速降低甲状腺功能可选用β受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗，能减轻甲状腺功能亢进的多种症状，如心动过速、焦虑甲减：常见自身免疫性甲状腺炎、胺碘酮和锂盐较低剂量的甲状腺素替代治疗，以防止心肌缺血和心律失常加重老年人应慎用的药物（三）内分泌和代谢疾病——骨质疏松60岁以上，适量的负重运动，补钙剂和VD,减少骨质进一步丢失和减少疼痛雌激素：可能通过降低甲状旁腺激素活性而减少绝经后骨吸收，但雌激素治疗可增加胆囊疾病和子宫内膜癌的发生。为减少发生子宫内膜癌，雌激素可与孕激素合用，并定期作乳腺和子宫健康检查依降钙素、二磷酸盐类：能抑制破骨活性，减少骨小梁丢失，增加骨矿物质沉积，有效地防治骨质疏松和骨折氟化物：有很强的骨同化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应用于老年人老年人应慎用的药物（四）风湿性骨痛——常见病和高致残性疾病非甾体抗炎药阿司匹林：血药峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随年龄而增大，非甾体抗炎药诱发的胃损害也与年龄相关对乙酰氨基酚：半衰期延长吲哚美辛：半衰期在老年人也延长萘普生：老年人的血浆蛋白结合力低，同剂量的血药浓度比年轻人高1倍，易发生毒性反应皮质激素类药物：易引起骨折和股骨头坏死，尤其是股骨颈骨折，少用或不用，必须应用，加服钙剂及维生素D体育疗法：提高关节功能，改善生活质量老年人应慎用的药物（五）消化系统疾病——上消化道疾病雷尼替丁：首选，优点是每日一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血抗菌药物：如枸橼酸铋钾或次水杨酸铋和阿莫西林、甲硝唑合用硫糖铝：不应与H2受体阻滞剂合用老年人应慎用的药物（五）消化系统疾病——便秘常规使用缓泻剂不适用液体泻药的患者：可使用植物纤维类膨胀泻药，必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖顽固性肠蠕动减少的老年患者：口服成年1/2量的番泻叶制剂或比沙可啶，直到改善症状开始使用时剂量应较低，起效后应尝试减少或停止使用缓泻药老年人应慎用的药物（五）消化系统疾病——大便失禁肠道和括约肌无异常：针对虚弱和腹泻治疗粪便嵌塞结肠或直肠引起失禁：消除嵌塞括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁：可用止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数。老年人应慎用的药物（六）尿失禁医源性急性尿失禁：功能性，去除医源性因素即可慢性尿失禁抗胆碱药依美溴铵、双环维林和溴丙胺太林：可降低逼尿肌收缩、增加膀胱容量而治疗尿失禁奥昔布宁：最常用，老年患者因药物不良反应如精神错乱、口干、恶心、便秘、瞳孔散大、心动过速而限制作用丙米嗪：抗胆碱作用，还能阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，又有拟交感神经作用，也有直接抑制膀胱张力的作用老年人应慎用的药物（七）治疗疼痛和麻醉药——治疗疼痛非甾体抗炎药及吗啡类镇痛药：应从小剂量开始，根据疼痛程度或耐受性适当增加剂量对吗啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应为年轻人的3~4倍，作用时间延长抗惊厥药苯妥英钠和卡马西平以及抗抑郁药地昔帕明：对神经系统疾病引起的严重疼痛，既能控制疼痛症状又有解除抑郁症。的肌松持续时间延长老年人应慎用的药物（七）治疗疼痛和麻醉药物——麻醉药物硫喷妥钠：诱导麻醉所需剂量可降低50%，这是由于硫喷妥钠从中枢神经系统清除减慢。随年龄增长，吸入性麻醉剂肺泡最低有效浓度（MAC）降低氟烷和易氟烷：肺泡气苏醒浓度也随年龄增长而降低琥珀胆碱和维库溴铵：神经肌肉阻断作用起效较慢，清除也减慢，肌松持续时间延长老年人应慎用的药物（八）抗微生物药敏感的病原菌种类可能不同，不能仅按体外药物敏感性实验结果选药长期应用广谱抗生素后，比年轻人更易出现二重感染易出现高血药浓度和毒性反应老年人应根据抗微生物药的特点选用不同抗微生物药如青霉素类、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、两性霉素B等用量不宜过大氨基糖苷类、羧苄西林、头孢菌素类、乙胺丁醇、多黏菌素类则应减量或延长给药间隔时间而四环素类、万古霉素类等则尽可能不选用老年人应慎用的药物（八）抗微生物药明确用药目的，切忌滥用抗生素严格按照医嘱或给药方案进行，一般敏感菌用药7~10天症状消失或感染控制后，应继续给药48小时以上密切监控肝、肾功能及神经功能，若出现肾区不适、黄疸、耳鸣、头晕等应立即诊治或停药疗程结束后，剩余药物不能随便自行使用用药教育，要积极配合治疗，以促进疗效老年人应慎用的药物（九）抗肿瘤药抗癌药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、普卡霉素、链佐星/博来霉素、顺铂、依托泊苷：剂量根据老年患者肌酐清除率进行调整他莫昔芬：为非甾体雌激素拮抗体，能有效治疗雌激素受体阳性的乳腺癌，是老年体弱患者乳腺癌或转移瘤的首选药物乙烯雌酚：老年人的前列腺转移癌，但可能引起严重的静脉血栓药物不良反应药物不良反应*巴比妥类神志模糊*氯噻酮利尿过长，失禁氯丙嗪直立性低血压，低温依他尼酸耳聋苯海索视听幻觉异烟肼肝毒性损害*倍他尼定严重直立性低血压*呋喃妥因周围神经病变*异喹胍直立性低血压四环素肾功能损害时血尿素增高*胍乙啶直立性低血压吲哚美辛再生障碍性贫血甲基多巴倦怠，抑郁甲芬那酸腹泻*甘珀酸钠液体潴留与心力衰竭*保泰松再生障碍性贫血强心苷行为异常，腹痛，疲乏雌激素液体潴留，心力衰竭*氯磺丙脲血糖过低*喷他佐辛神志模糊，疗效不定小结：老年人慎用的药物老年人合理用药的原则04（一）明确治疗目的（三）严格掌握剂量（