火针赞刺法治疗带状疱疹的随机对照临床试验

火针赞刺法治疗带状疱疹的随机对照临床试验

针灸和艾灸具有良好的疗效（愈合性高）、快速、短的治疗时间、低副作用、安全、无痛等特点。尤其是集火针疗法、火罐(拔罐疗法)、针刺放血疗法于一体的综合疗法(即本课题火针赞刺法)更具有优势。经过多年的研究发展,已经成为临床上有较高成熟度的治疗技术,但缺乏效应的科学合理评价、操作技术的规范、适宜应用范围的相关研究证据,不利于推广应用。本课题采用多中心随机对照试验方法,以口服伐昔洛韦片做对照治疗,采用量化计分方法评价疱疹情况、用视觉模拟量表评分法评价疼痛疗效,现报告如下。1临床数据1.1病例收集方法本课题于2004年4月12日至2006年12月14日间在中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学附属东直门医院、护国寺中医院、安徽中医学院附属针灸医院门诊完成109例病例收集。其中治疗组(火针赞刺法)55例,对照组(伐昔洛韦组)54例,2组受试者的人口学特征、生命体征、疾病基线情况、中医辨证分型、舌象脉象等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2诊断和分类标准1.2.1带膜性发充神经固定诊断依据本研究采用的西医诊断标准参照《现代皮肤病学》、《诊疗常规》中带状疱疹的诊断依据制定,即“单侧性发疹,多数水疱簇集成群沿周围神经分布而排列成带状并伴有神经痛”。1.2.2第二,出现状:自然或古文化,或初犯后果带状疱疹(蛇串疮)是因肝脾内蕴湿热,兼感邪毒所致。以成簇水疮沿身体一侧呈带状分布,排列宛如蛇行,且疼痛剧烈为特征的皮肤病。皮损多为绿豆大小的水疱,簇集成群,疱壁较紧张,基底色红,常单侧分布,排列成带状。严重者,皮损可表现为出血性,或可见坏疽性损害。自觉疼痛明显,可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。1.2.3阳化气气多实肝经郁热:皮损鲜红,疱壁紧张,灼热刺痛,口苦咽干,烦燥易怒,大便干或小便黄。舌质红,舌苔薄黄或黄厚,脉弦滑数。脾虚湿蕴:颜色较淡,疱壁松弛,口不渴,食少腹胀,大便时溏,舌质淡,舌苔白或白腻,脉沉缓或滑。气滞血瘀:皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗,苔白,脉弦细。2方法2.1治疗、对照方法根据预试验的疗效结果采用两个样本率的假设检验估算,受试例数定为114例,治疗、对照各57例。借助SAS统计软件产生受试者所接受处理和中心号的随机安排,采用单盲法,CRF表中只记录入组序号,保持第三方数据录入、评价判定疗效和统计学处理的盲态。2.2治疗方法2.2.1皮肤损伤的治疗(1)原则:引热解毒、消肿止痛,助阳行气利湿,活血祛瘀;(2)取穴:局部阿是穴(疱疹);(3)采用器具:以钨钢为原材料制成的点刺专用火针,中号直径为0.75mm,粗火针直径为1.2mm。1~5号通用玻璃火罐。医用脱脂棉球、止血钳、打火机、酒精等;(4)操作方法:①体位:患者取坐位或卧位,以自感舒适、利于放松、便于医生操作为宜;②选穴、消毒:先刺最早出现皮疹的部位即发疹的始端“蛇头”,再刺后发疱疹的中间部“蛇腰”与尾端“蛇尾”。若面积大、疱疹多,可分批治疗。以75%酒精常规消毒,若皮肤破溃者则用安而碘消毒;③火针赞刺:针刺点数:根据疱疹簇的大小确定所刺点数,以每簇中疱疹数量的1/3至1/2为宜。火针烧针:左手持止血钳夹持浸有95%酒精的医用脱脂棉球并点燃,使火焰靠近患者皮损部位并距先前选定的针刺部位约10cm~15cm,注意防止火焰或燃烧的酒精滴下灼伤患者。右手以握笔式持针,将针尖、针体探入火焰的外焰烧红或烧至发白。火针点刺:烧针后以疱疹簇为单位呈“品”字形点刺。要求时间在1s以内,针尖仍发红时果断、迅速地刺入带状疱疹皮损部位,直入直出。水疱、丘疹或红斑区采用中、粗火针点刺,进针深度以针尖刺破疱疹,达到其基底部为度。对于较大的脓疱或血疱即直径0.5cm以上者,用粗火针点刺,刺后用消毒脱脂棉球挤净疱液。拔火罐及留罐:根据疱疹簇面积大小,选用适当型号的火罐于火针赞刺后在受针局部吸拔,以火罐能罩住疱疹簇使火针刺点被纳入罐内为度,如果疱疹簇面积过大,可并用多个火罐。留罐时间5min~10min,以局部皮肤轻度瘀血为度,通常可拔出少量血液或渗出液。若起罐后局部出现血疱,可再用火针点刺。治疗结束后,以消毒棉球擦净局部皮肤表面污液;(5)并制定意外情况处理方案,例如滞针、弯针、距离疼痛、出血、感染等。2.2.2丽珠集团丽珠制药口服伐昔洛韦片治疗:伐昔洛韦片(Valaciclovir)(别名万乃洛韦、缬昔洛韦;商品名丽珠威。丽珠集团丽珠制药厂生产规格0.3g。批准文号(96)卫药准字X-235-1号)。2.2.3组治疗方案治疗组前3d每日行火针赞刺法治疗1次,之后隔日治疗1次。对照组口服伐昔洛韦片1次0.3g,1d2次(饭前空腹服用),2组疗程均为9d。疗程结束后于第22天随访。2.3治疗效果观察2.3.1患者感染、面积、瞳体评分疗效性指标:(1)带状疱疹症状、体征的指标,包括局部痛痒、烧灼感、感染、面积、疱疹簇数等(表1);(2)疼痛量表-视觉模拟量表(VAS)评分法评价(即刻度标尺法),观察疼痛变化情况;(3)疱疹结痂情况。安全性观测:血压、心率、血尿常规、肝功能、肾功能及不良事件。2.3.2疗效判定标准整体性(综合性)疗效:(1)综合疗效判定标准:治愈:皮疹消退,临床体征消失,无疼痛后遗症;好转:皮疹消退约30%,疼痛明显减轻;未愈:皮疹消退不足30%,仍有疼痛;(2)修订综合疗效:考虑到上述标准在评判时有量化不足的缺陷(如疼痛程度定义不明确,疗效分级不足),故参考《中药新药临床研究指导原则》(国家药品监督管理局2002年版)经课题组专家共识制定出《修订综合疗效标准》。以症状体征量化记分总积分(见附表1)计算出疗效率,分4级判定:痊愈:n=100%;显效:n≥60%;有效:n≥30%;无效:n<30%。单项症状疗效:主要症状如皮损面积、疼痛(VAS)、疱疹性状、溃疡、红斑等判定标准;痊愈:完全消失;显效:评分等级降低2级;有效:评分等级降低1级;无效:评分等级未下降或加重。时效指标评价:结痂时间、脱痂时间、疼痛开始缓解时间、急性神经痛持续时间/急性神经痛消除时间、后遗神经痛发生率。2.3.3统计学处理方法采用双侧检验,P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。用SPSS12.0和SAS6.12统计分析。计量资料数据,组间比较,符合正态分布者用组间t检验,不符合正态分布者用非参分析。计数及等级资料数据采用频数(构成比)进行统计描述,等级资料组间比较采用秩和检验。计数资料采用x2检验,或Fisher确切概率法检验。列出统计量及确切P值,对时间效应的分析,采用生存分析的方法。考虑多中心效应时,计数资料或等级资料比较用CMHX2检验。混合效应模型和随机行走模型用于时序数据综合效应的分析。3结果3.1综合评价的结果3.1.1两组综合效应的比较表1显示,综合疗效比较,火针组与伐昔洛韦组疗效比较,差异有统计学意义(P≤0.01),火针组优于伐昔洛韦组。3.1.2疗效判定标准修订综合疗效是以症状体征量化记分总积分计算出疗效指数分级判定。表2显示,火针组与伐昔洛韦组疗效比较,差异有统计学意义(P≤0.01),火针组优于伐昔洛韦组。3.1.3两组临床疗效比较表3显示,火针组疗后较疗前总评分下降18.75±6.37,组内比较差异有统计学意义(P≤0.01);伐昔洛韦组疗后较疗前总评分下降14.02±6.40,组内比较差异有统计学意义(P≤0.01);2组间比较,治疗第10天疗后与疗前差值、组间差异有统计学意义(P≤0.01),火针组总评分下降程度大于伐昔洛韦组。3.1.4每时点就诊患者人数对过去24h内最痛程度、现在疼痛程度在不同时点的记录值,组内比较差异有统计学意义,疗后分值较疗前下降;不同时点的2组间比较,因每时点就诊患者人数不同,部分时点组间差异有统计学意义,说明火针、伐昔洛韦均能减轻患者的疼痛。鉴于每时点的受试者回访例数不同,且每例回访时点间隔不等,故采用线性混合效应模型的分析方法。结果表明,各时间点均值曲线直观地反映了治疗效果的差异,火针组的疼痛缓解趋势与对照组相比具有统计意义,斜率P值为0.0306<0.05,表明火针组在疼痛的治疗上效果明显优于对照组。3.1.5组疗效比较2组皮损面积疗效、皮损面积实测值的变化比较,组内、组间差异有统计学意义,说明火针、伐昔洛韦均能使皮损面积减小,但火针使皮损面积减小的程度大于伐昔洛韦。2组局部痛分级、局部痒、烧灼感、红斑丘疹、水疱性状、水疱数目、疱疹簇数的疗效比较,组间差异有统计学意义,说明火针对其改善疗效优于伐昔洛韦。2组溃疡、发热、局部淋巴结肿大、睡眠、大便秘结的疗效比较,组间差异无统计学意义,说明火针对其改善疗效与伐昔洛韦相当。3.1.6火针组与伐加强后遗神经痛比较表1表4显示,2组第10天疗后后遗神经痛发生率比较,组间差异有统计学意义,说明火针组后遗神经痛发生率为7.3%(4/55),低于伐昔洛韦组的31.5%(17/54)。3.1.7治疗效果稳定2组间随访综合疗效比较,差异有统计学意义(P=0.000),修订综合疗效情况也相近,表明火针对带状疱疹的治疗效果稳定,优于口服伐昔洛韦片且有持续效应。3.2组患者皮结瘤时间、皮质脱临床时间比较火针组患者平均疼痛开始缓解时间为2.22d,疼痛消除时间为4.69d,皮损结痂时间为1.82d,皮损脱痂时间为4.93d,伐昔洛韦组患者分别为4.13d、8.74d、4.81d、8.06d,2组相比差异有统计学意义。表明火针缓解疼痛开始时间早,消除疼痛、结痂、脱痂快于伐昔洛韦。3.3火针与伐期洛韦对患者生命体征的影响火针组与伐昔洛韦组患者的血压、心率在整个研究期间维持稳定,前后比较差异均无统计学意义,说明火针与伐昔洛韦对患者的生命体征无影响。期间,共发生3例不良事件,为腹泻、心慌心悸、腹胀,均在伐昔洛韦组,但患者均未因不良事件而退出研究。2组均未见异常且有临床意义的安全性指标变化情况。3.4临床表现与神经痛的关系按照综合疗效的分级标准统计,火针治疗痊愈病例平均接受过6.1897次治疗,而好转病例平均接受8.3750次治疗。按照修订综合疗效标准分析,结果相近,提示难治病例接受治疗的次数越多。后遗神经痛的发生与皮损面积、针刺次数正相关。提示皮损面积越大的病例,发生后遗神经痛的几率越大。而后遗神经痛发生的病例中,多为难治性病例,接受火针治疗次数也越多,与上表显示的结果一致。疼痛开始缓解时间与针刺次数呈负相关。即针刺次数越多,患者的疼痛开始缓解时间越短,显示针刺治疗有利于缩短疼痛缓解所需时间。急性神经痛消除时间与病程、局部淋巴结肿大呈正相关,与针刺次数、就诊时疼痛程度呈负相关。提示病程和局部淋巴结肿大是急性神经痛消除的牵制因素,而针刺次数和就诊时疼痛程度是急性神经痛消除的促进因素。研究发现,脱痂时间与针刺次数呈负相关,显示针刺治疗是促进脱痂的因素。4火针赞刺法治疗最终疗效带状疱疹(herpeszoster,HZ)是临床常见疾病,约有90%以上的病人会有剧烈疼痛且难以忍受,严重影响睡眠。而后遗神经痛可持续数月至数年,文献曾报道在患处局部有癌变可能。本病的中西医治疗方法众多,治疗7d左右的痊愈率在35%~86%不等,以泛昔洛韦为代表的抗病毒药物,是世界公认有效的抗疱疹病毒首选药物。针灸治疗本病有其独特的疗效特点,火针赞刺法集火针点刺、拔罐、出血治疗功效之优势,“燔针劫刺,以知为度,以痛为输”,而“赞刺者,直入直出,数发针而浅之出血,是谓治痈肿也”,借火罐助其出血泻毒,正中带状疱疹之病机——湿热邪毒,对肝经郁热、脾虚湿蕴疱疹盛出肿痛或气滞血瘀之后遗疼痛皆适用。《针灸聚英》:“火针惟假火力,无补泻虚实之害”,对于带状疱疹的各个阶段皆有疗效。本课题研究采用现代医学研究的科研设计原理和方法,突出中医针灸治法的优势,研究结果表明针赞刺法治疗带状疱疹疗效显著,具有较好的安全性;花费相对少,具有一定的经济效益优势;患者对治疗效果的满意度高,可接受性程度高,具有一定的社会效益优势,值得临床推广应用。同时,本研究证实,火针赞刺疗法对于传统认识上的几种中医辨证分型均有较好疗效,提示火针赞刺法治疗本病可能会隐含有不同于现有认识的内在中医理论机制。提出中医传统理论中“因势利导”治则与“其在皮者,汗而发之”治法的使用是火针赞刺法治疗带状疱疹取得较好临床疗效的关键。基于此假说,有望将此疗法在其他具有与带状疱疹相似病因病机的疾病治疗中使用,从而拓展火针赞刺疗法的适宜范围。火针相关标准规范的欠缺是制约火针在针灸临床上得以拓展应用的一个主要因素。目前缺乏火针针具的标准,市场购得的成品其采用的材